中国医疗体制改革与社会保障体系建设均进入深水区，基于信息共享的“调结构、建机制、大整合”是必由之路。2016年伊始，国务院提出整合城乡居民医疗保险的要求，要覆盖不能参加职工基本医疗保险的全体居民。人社部要求各省要在今年6月底前，拿出推进医保整合的总体规划，争取在2017年正式启动实施整合后的城乡居民基本医保制度。

 

　　可以预期，一个覆盖职工和居民的“一档两制”（一些公共服务发达省市已经和正在实现职工和城乡居民基本医疗保险一体化）的全民医疗保障制度，将是“十三五”规划期间的重要成果，大大促进公平正义和城乡经济协调发展。

 

　　如何整合将考量地方政府的公共服务质量

 

　　城乡公共服务的最大差异在于教育和医疗，城乡居民医疗保险整合将大大缩小城乡差异，惠及农村居民的就医与流动。

 

　　国务院明确了整合目标，即“把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性”。

 

　　可见，城乡居民医疗保险整合可以带动地方公共服务体系建设，基本整合即指实现城乡居民医疗保险一体化，进一步的整合即指实现职工和居民医疗保险的大整合，再进一步即指在整合后实现基本医保基金向地市级统筹，甚至向省级统筹发展，为实现健康大数据管理奠定基础。这是考量地方政府通过改革创新提高公共服务质量的硬指标。

 

　　为此，国家在“十三五”期间，应当鼓励地方政府结合当地经济社会发展水平和财政可承受能力，稳步推进职工和居民医疗保险的整合，逐渐缩小制度差距，消除城乡差别，最终实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、基金管理、经办服务“五统一”。将医疗保障大整合的速度和程度纳入公共服务的第三方评估，成为地方政府业绩考核的主要指标，既要排除整合过程中的人为障碍，也要抑制推卸责任的懒政倾向，提高医保整合的质量和速度，早日惠及全国居民特别是农村居民。

 

　　筹资和保障水平应与地方经济发展水平相适应

 

　　整合是治理的基础，治理促进整合。清华大学医疗保障指数认为，考虑科技进步、物价、收入等因素之后的医疗费用增长率应当是GDP增长率的1.16倍。例如，某地的GDP增长率是7%，该地医疗费用增长率就应为8.12%。如果该地上年度医疗费用增长率高于这个指标1%，那么地方全部病例和常用高价药品的价格普降1%；如果低于这个指标1%，全部病例和常用高价药品的价格普升1%。那些医疗费用增长率远远高于地方GDP的地区（可能高达10%以上），应当分期回归这个指标。如果一个地方长期医疗费用增长率远高于GDP增长水平，居民生活将面临吃药多于吃饭的尴尬局面。可见，这个指标应当纳入地方政府绩效考核，对于治理好的实行奖励，对于治理不力的实行问责。

 

　　在基本医疗服务目录、报销比例、价格和服务总量确定的条件下，基于人口结构、赡养比和经济进步等因素进行合理假设，可以做好5年中期医疗保险基金收支预测和下年度的医疗保险预算，继而厘定基本医疗保险费率和夯实费基。例如，企业按照工资总额的6%缴费（保持弹性，可以调整）、职工按照工资总额的2%缴费、城乡居民按照可支配收入的一定比例缴费，财政按照既定金额实施补贴（保持弹性、可以调整）。

 

　　在此基础上，职工和城乡居民医疗保险一律实行总额预算管理，有条件的地方实行DRGs医疗服务绩效评价和DRG-pps医疗保险预算管理与支付，在收支可控的条件下做到以收定支、收支平衡、略有结余，持续发展。

 

　　一体化信息系统建设和智能监控是整合基础

 

　　一体化信息管理是整合与治理的基础。让互联网+进入医疗保险，国务院要求，整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展，这将为实现健康大数据管理奠定基础。整合城乡居民医疗保险的投资应当主要用于信息系统建设和信息管理人员配备。

 

　　第一，整合职工和城乡居民医疗保险信息系统，做到“一档一制”（大整合）或者“一档两制”（小整合），以方便职工和居民转换身份和服务于人员流动。再整合进入社会保障号码的权益记录，实现社会保障一卡通管理与服务；进而与身份证整合管理，夯实社会建设的居民信息管理。

 

　　第二，以参保人和患者为核心，推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统业务协同、信息共享和隐私保护，包括参保人信息和健康档案与签约医生、社区医疗服务机构、县级以上的专科医疗机构的信息共享。将每日流失的海量信息整理加工成为提高医疗服务效率和医疗保险管理能力的可利用数据，促进卫生部门对医疗服务的DRGs评价制度，促进医疗保险DRG-pps预算与支付制度的发展，有效抑制道德风险和大处方倾向，提高医疗保险基金智能监控能力，合理补偿医疗服务，这对医疗保险事业发展和健康产业发展都将是一个飞跃式的进步。

 

　　第三，推动基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助，乃至商业健康保险信息系统的业务协同、信息共享和隐私保护。

 

　　一个有效的全民医疗保障体系，是基于参保人信息和根据国民的收入支付能力，由公共品（贫困人口的医疗救助）、准公共品（职工的非营利社会医疗保险）和私人产品（中高收入人口的商业健康保险）等多层次的制度安排的有效结合，要做到信息共享、各行其道，不是碎片的，也不是随意混淆的。

 

　　政府对医疗保障的财政预算支出和商业保险公司的利润规模，是两个刚性的问题，让商业保险公司从社会医疗保险基金中营利，或者让商业保险公司放弃利润替补财政预算，都是不可持续的。

 

　　例如，在德国基于个人收入信息记录以5000欧元为界，以上者购买商业保险，以下者参加社会保险，均享有雇主配款和免税待遇。目前，在广东东莞、江苏苏州等城市，正在尝试以参保人为核心，医疗保障信息跟人走，统一建立和统一经办“全民基础医疗保险，辅助以医疗救助；适度发展补充医疗保险，鼓励购买商业健康保险”的一体化制度安排，这是值得鼓励和推广的。（作者系清华大学就业与社会保障研究中心主任）