在日常的区域麻醉和止痛工作中，拔除硬膜外麻醉导管并不困难。但仍有极少数导管发生不易拔除而卡于病患背部情况发生，促使医师们发展出不少方法来处理这个问题。尽管诸多方法有解剖学、生理学或物理学方面的学理基础，但并非每一方法都能成功地运用在这类病患身上。因此，提供更多的临床经验实为解决此类困境的重要来源。本病例即透过重新置入硬膜外导管的 Touhy 导引针来解决硬膜外导管卡住的临床窘境，提供诸位一个拔除硬膜外麻醉导管的处理技巧。

病例报告
    一位 94岁、消瘦且驼背的男性，因右大腿骨转子间骨折(intertrochanteric fracture) 入院，病患被安排在硬膜外麻醉下接受手术。手术前，硬膜外导管 (18-gauge, Protex,SIMS, UK) 被安置在病患腰椎第二三节间、朝头侧放置、皮下距硬膜外距离3.5cm，并在导引针 (腰椎正中位置) 的协助下先置入皮下约15cm。待移开导引针后，拉出部份导管，仅留置硬膜外导管前端约4.5cm于硬膜外空间。麻醉与手术过程平顺，接着病患被送至恢复室等待下肢知觉回复后将硬膜外导管拔除。拔导管时却发现导管无法拉出，卡在病患背部。不论病患是在清醒或面罩麻醉下，并配合以左侧躺或右侧躺，甚至加上背部极度或屈或伸之姿势 (由于病患的驼背和退化性关节炎，配合度实在有限)，连导管的第8至10cm标记处被拉长至两倍长度时，导管仍无法拔出。由于导管的可透性，可携式Ｘ光的前后位或侧位照片无法将之显影以提供我们更多有关导管卡住的细部解剖位置。
    医疗团队经过讨论后决定在病患背部消毒，并将导管前端20cm标记处减断，再由断端套以16号的Touhy导引针，且缺口朝头侧之方式来排除卡住的障碍。当导引针沿导管推向皮下时，导管断端同时被施以拉力。在导针被推至皮下约 3 至 3.5cm 时，轻易拉出卡住的导管竟。整个处理过程共计花了两个小时，我们发现距导管前端 5.2 cm 处有一折痕 。

讨　论
   硬膜外导管卡在背部的案例报告不多，过去有不少解决办法被提出来。虽然Gravenstein、Blackshear 和 Wissler 曾建议麻醉医师碰到硬膜外导管卡住时，可先将病患侧躺屈身，再出力拉导管，但当刻度出现被拉长时则应停止使力，并使用测力器评估拉扯力道。但事实上，诸多窘境并无法以上述的条件来顺利排除。
   Jongleux、Miller 和 Freeman 是透过 1ml 的结核菌注射筒，将筒内空气注入导管使硬膜外空间产生一正压，才解决了一位产妇因接受硬膜外术后止痛所衍生导管卡住的困境。Sia-Kho 和 Kudlak的案例则显示，一位刚接受完股动脉手术的病患，在以左侧躺并维持颈－背－膝几近 360°的弯曲姿势下，才拉出一段完整却无扭结折痕，但是导管已被拉长。更有医师花了超过两天的时间，用尽可能的办法处理这个麻烦。最后让病患侧躺，将卡住导管的另一端绑住一个 100g 重的订书机，藉由悬空订书机的重力来解决这个麻烦，在30分钟后导管竟能完整滑出。也有案例将接受产后止痛的产妇予以镇静剂后，在身体左侧躺且尽量屈曲的条件下，才拔出前端有纽结的导管。本病例则是让病患接受面罩麻醉，并将之姿势维持曲身和左侧躺，藉由Touhy导引针沿着卡住的导管进入皮下，才解决问题。

    当我们碰到硬膜外导管卡住的窘境时，告知病患和家属这个少见的麻烦，以及需要病患的种种配合与取得家属的谅解是很重要的。将病患尽可能地曲身，甚至将之镇静麻醉使背部组织得以松弛，是有利导管拔除的基本条件。至于本病例所提供的技巧，是否也能解决相关文献的案例呢？我们只能说小心地重置导引针以避免割断导管，是有助排除硬膜外空间至皮下组织间的阻碍。若导引针推到硬膜外空间时，仍无法单独将导管全部拉出，则可判定有纽结或折痕卡在硬膜外空间。此时可同时将导管与导引针向外拉出，当然得冒硬拉导管发生断裂的风险。但由于断裂留置于体内的导管，甚少引起并发症，故多无须开刀取出以招来更多的麻烦。

结　语

   由于断裂留置于体内的导管其少引起并发症，多无须开刀取出，本病例亦采前人的看法。我们相信对病患及家属予以适当解释，是获取他们配合与信任的重要关键。这个案例的解决技巧着重在选用Touhy导引针，小心操作其方向以免切断导管，并可藉此判断导管卡住的位置。

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