早期的全膝关节置换(TKA)假体设计没有髌骨组件,自体髌骨与膝关节假体在解剖上的不匹配常导致术后发生膝前痛,文献报道其发生率高达40%-58%[1].⒛世纪70年代,纽约特种外科医院(Hs)率先开展了全膝关节置换术中髌骨表面置换,以改善髌股关节的症状,减少膝前痛的发生.之后,随着假体的不断改进和手术技术的不断成熟,髌骨并发症逐渐降低.
        尽管髌骨并发症发生率在逐渐下降,但是否需雯壹卖髌骨的争议从来没有停止过.有些学者依然;k、髌骨及髌骨假体的并发症已成为导致TKA术【大败的重要原因"].髌骨及髌骨假体并发症占TKA并发症总数的1.5%~12%,因髌骨及髌骨假体÷发症而翻修者占翻修总数的50%l+h丨.而另一些研究结果却显示,无论是否进行髌骨置换,膝前痛的发生率都在10%左右面;髌骨置换仅对TKA术后功能恢复具有促进作用.
        主张髌骨置换者的理由是髌骨置换能带来更好的术后疗效氏.反对者的理由是髌骨置换术后除膝前痛(发生率7%)、髌骨不稳(发生率2.8%)等与髌骨未置换相同的并发症外,还会出现如髌骨骨折(发生率4.2%)、髌骨假体磨损松动(发生率4.7%)等特有的并发症lql创.国外文献中髌骨置换支持者和反对者均能举出符合各自观点的大量的研究报告,但其中前瞻性研究数量少、样本小、随访时间短或有方法学缺陷阳5.而国内的相关研究多为回顾性研究,对髌骨置换效果不能给出确实令人信服的结果1㈠⒐=我们从⒛10年6月开始,采用随机对照试验观察TKA术中髌骨置换和髌骨未置换病例的临床疗效,预计完成⒛0例患者的随访观察.本研究纳人已完成手术并获得1年随访的前100例病例,分析其1年短期临床疗效.旨在:(1)观察TKA术中髌骨置换对手术效果的影响(包括主观感觉和客观评分),(2)观察髌骨置换与否影响术后膝前痛的发生率.
        资料与方法
        —、一般资料 采用完全随机化分组方法将拟行TKA手术的连续⒛0例患者分为髌骨置换组与髌骨未置换组,每组I00例.病例纳人标准:(1)骨关节炎或类风湿关节炎需行TKA手术;(2)疼痛、活动受限1年以上;(3)无膝关节感染病史或髌骨外伤病史;(4)髌骨厚度>⒛mm.排除标准:(1)因关节不稳或严重畸形需要应用特殊假体的病例;(2)因关节周围骨折、胫骨高位截骨等原因行膝关节周围手术后出现骨关节炎的病例;(3)翻修病例.
        本研究观察对象为前100例患者,共116膝.其中骨关节炎88例g~s膝,类风湿关节炎12例21膝.
髌骨置换组0~s例50膝,行髌骨置换;髌骨未置换组57例狁膝,不行髌骨置换.两组患者年龄、性别的差异无统计学意义(表1).手术均为同一组医生完成,使用NexgcnPS仝膝关节假体(Zimmσ,美国).该研究经我院伦理委员会讨论通过,患者知情同意.        
        二、手术方法全身麻醉,膝关节屈曲位,于截骨完成后骨面冲洗前手术侧肢体上气囊止血带.
        膝前正中切口,经髌内侧切开关节囊进入关节腔:切除股骨、胫骨周围骨赘,切除半月板及前、后十字韧带:胫骨以外定位器定位后截骨;股骨以髓内定位器定位.远端截骨保持外翻5°,旋转定位以Illsall线为标准:根据测试结果完成内、外侧软组织平衡松解:骨水泥固定股骨和胫骨假体,安装合适厚度的聚乙烯垫片:
        髌骨未置换组在修整髌骨周围骨赘及异常关节面后结束手术.髌骨置换组先测量髌骨厚度,行髌骨关节面截骨,保证截除8mm厚度:根据模板定位钻孔,以骨水泥安装固定相应大小的髌骨假体,保证置换前后髌骨厚度相等或相差1mm以内.术后以厚敷料包扎,弹力绷带加压固定,不放置伤口引流管.
        三、术后处理及康复
        麻醉清醒后即开始股四头肌锻炼,使用股神经阻滞镇痛泵、消炎镇痛药物及冰敷治疗.术后zh更换敷料为贴膜,开始进行屈伸功能训练.功能训练由康复师指导,每天至少两次屈曲达到⒛°以上,其他时间保持膝关节完全伸直.术后第1天或第2天下地活动,根据恢复情况逐渐增加活动量,术后第5至7天根据训练情况出院.
        四、观察方法及指标
        术前摄负重膝关节正侧位Ⅹ线片、髌骨轴位片(属曲30°)、双下肢负重全长Ⅹ线片;评估西安大略和麦克马斯特大学(W0MAc)骨关节炎指数、美国膝关节外科协会(KSs)膝评分和功能评分、膝前痛视觉模拟评分(ⅤAS).
        出院后3周、术后3个月、术后6个月、术后1年复查.术后3个月、6个月及1年复查时摄膝关节正侧位Ⅹ线片及髌骨轴位片(屈曲30°),填写前述四种评分表.对其中术后6个月和⒓个月的资料进行统计分析.
        五、统计学处理
        采用SPSS13.0软件(IBM公司,美国)进行统计学处理.W0MAC骨关节炎指数、KSS膝评分和功能评分、膝前痛ⅤAS评分用厉±s表示,术前、术后6个月、术后12个月的比较采用重复测量资料方差分析及两两比较g检验,髌骨置换组和髌骨未置换组的组间比较采用成组设计资料莎检验,手术前后膝前痛发生率的比较采用Pearson卡方检验.检验水准α值取双侧0.Os.
结果
        一、膝关节功能评估
        (一)WOMAC骨关节炎指数
        术前、术后6个月、术后12个月髌骨置换组与髌骨未置换组组间W0MAC骨关节炎指数的差异均无统计学意义c两组术后6个月、术后⒓个月的W0MAC骨关节炎指数均较术前降低,差异有统计学意义;其中术后6个月和术后12个月的差异均无统计学意义(表2).
        (二)KSS膝评分和功能评分
术前、术后6个月、术后12个月髌骨置换组与髌骨未置换组组间KSS膝评分和功能评分的差异无统计学意义.两组术后6个月、术后12个月KSS膝评分和功能评分均较术前提高,差异有统计学意义;其中术后6个月和12个月的差异无统计学意义(表3,4).
        二、膝前痛发生率与ⅤAS评分
        (一)膝前痛发生率
        蕲骨置换组术前48膝(96%,48/50)有膝前痛症状,术后6个月4膝(8%,绍50)有膝前痛,术后12f′司4膝(8%,″50)有膝前痛.
髌骨未置换组术前"膝(95.5%,"/66)有膝前晨症状,术后6个月7膝(10.6%,7/66)有膝前痛,术≡12个月5膝(7.6%,5/66)有膝前痛.
两组术后膝前痛发生率均明显低于术前,差异仃统计学意义.各个时间点两组间膝前痛发生率的差异均无统计学意义(表5).
        (二)疼痛ⅤAS评分

        术前、术后6个月、术后12个月髌骨置换组与髌骨未置换组组间膝前痛ⅤAS评分的差异均无统计学意义.两组术后6个月、术后12个月膝前痛、AS评分均较术前降低,差舁有统计学意义(表6)c三、并发症髌骨未置换组1例患者,手术对侧肢体存在小儿麻痹后遗症导致的短缩、屈曲畸形,由于行走需要手术侧关节不能完全伸直而导致膝前痛症状明显,飞AS评分为8分⊙其余术后有膝前痛的病例ⅤAS评兮均≤3分.

  术后下肢全长Ⅹ线片显示股胫角均恢复至外剽5°△σ中立位;术后6个月和I2个月髌骨轴位Ⅹ我片(屈曲30°位)显示髌骨与股骨假体滑车吻合良i.无不稳及脱位(图l,2).术后1年内无各种原因导致的翻修及因髌骨疼痛而行髌骨再置换的病例,无髌骨骨折发生.
        讨论
        本研究选择患者的主观评分、客观功能评分及影像学观察评价TKA术中髌骨置换与否对早期疗效及膝前痛发生率的影响.
        一、患者主观感觉及满意度 WOMAC骨关节炎指数是一种衡量患者对临床治疗的主观感觉的评分,由患者自行填写,评分涉及患者的身体状况、精神状况及参与社会活动情况.本研究中,术 后髌骨置换组和髌骨未置换组的W0MAC骨关节炎指数均优于术前.这说明术后早期患者对手术效果满意,而且可以维持至术后1年.
        在各个时点髌骨置换组与髌骨未置换组间差异均无统计学意义,说明无论是否行髌骨置换术后1年内患者的主观感受没有差异.但在检验过程中发现,术后6个月时两组W0MAC骨关节炎指数比较P值接近0,",因此还不能肯定两组差异无临床意义.
        二、膝关节功能评估
        KSS膝评分和功能评分分别从患者的膝关节状态、功能及生活能力等方面进行客观评估,由医生填写.本研究中,两组患者术后KSS膝评分和 功能评分均优于术前,说明术后1年内两类手术对改善患者膝关节功能及生活能力均有非常理想的作用.髌骨置换组与髌骨未置换组间在各个时点均没有差异,说明 TKA术中是否置换髌骨在1年内对患者的客观功能没有影响.
        三、膝前痛
        膝前痛是膝关节病变患者需要解决的重要问题,同时也是造成TKA术后失败的一个重要原因.
        本研究中髌骨置换组膝前痛发生率由术前96%降至术后6个月8%,12个月8%;髌骨未置换组由术前呖.5%降至术后6个月10.6%.12个月76%c说明TKA对改善膝前痛症状有效:
        术后疼痛ⅤAS评分明显降沃.膝前痛症状改善,两组间差异无统计学意义,说雨在术舌1年内髌骨置换与否对膝前痛发生率艽影1肓不大:
        四、影像学砚察
        本研究中手术均由同一组医生完成,采用同一厂家的膝关节假体.从术后Ⅹ线片看,手术均矫正了膝关节畸形,将下肢力线(股胫角)恢复至外翻 5~10°中立位;髌骨轴位Ⅹ线片上均无髌骨偏移或脱位,内外侧髌骨角对称.说明在良好的手术技术下,髌骨置换与否在术后短期内不会影响髌骨轨迹,也不会 增加由此导致的膝前痛的风险.
        五、并发症情况
        本研究中病例无严重并发症出现,可能与观察时间短有关.仅1例髌骨未置换组患者因对侧肢体短缩、屈曲畸形、肌力差而导致术侧膝前痛症状明 显.由此可见,膝关节屈曲使髌骨关节面压力变大,周围软组织平衡遭到破坏,可导致严重的膝前痛.因此,术后膝关节的伸直训练应有严格要求.
        六、研究的局限性及方向
        目前认为产生膝前痛的主要原因是髌股关节的高接触应力造成软骨下骨内压升高和并发于髌骨轨迹异常的髌骨周围软组织病变:姒l].因此,膝 前痛的发生不仅与髌骨置换与否有关,截骨操作、假体安装、软组织平衡和假体的运动学特征同样发挥着重要作用.张斌等[夕]认为髌骨置换后的厚度不应大于术 前髌骨厚度,最好保持一致;如果髌骨条件不允许或假体不匹配,可适当减小髌骨厚度,但也不宜超过2mm.膝前痛应是多种因素共同作用的结果,不能将术后膝 前痛简单地归咎于髌骨置换与否.本研究没有观察手术方案的选择、正确的手术操作和假体的设计等因素对膝前痛的影响.
        本研究结果与多数国内外研究相似⒗彐99J⒍⒚∶,即髌骨置换与否对术后短期疗效没有明显影响.但有研究结果证实髌骨置换的长期疗效优于髌骨未置换因此,我们的研究还将对其长期疗效进行进一步观察.