对全膝关节置换(TKA)术中是否置换髌骨目前尚无共识.一些学者认为髌骨置换较不置换有更低的膝前痛发生率和再手术率:→l;而另一些学者则认为髌骨置换相关的并发症发生率较高,如髌骨骨折、髌骨缺血性坏死、髌韧带损伤、髌骨不稳及髌骨假体松动阝韵],且置换髌骨可能使手术时间延长导致膝关节假体无菌性松动和感染的风险增高△.因此,有学者提出应依据患者个体情况和髌骨软骨退变程度决定是否置换髌骨阝9:丬1],如主张对髌骨软骨退变分级为Oute此五dgeⅣ级的患者进行髌骨置换.髌骨软骨退变分级常用MRI分级(如Recht标准)和实体标本分级(如Outerbridge标准).对接受TKA手术的患者,术中在直视下根据髌骨软骨面病变程度进行分级更准确,因此文献中常使用0ute1·bri魄e标准.
         既往的临床研究通常将不同病种(如退变性骨关节炎、创伤性骨关节炎、类风湿关节炎等)⒚911]、不同术者"9::及不同设计的假体⒕,6]作为一个整体进行研究,可能使是否置换髌骨的研究结论产生偏倚.
         本研究对同一名医生采用同一种假体TKA手术的同一种疾病(骨关节炎)患者的临床资料进行回顾性分析.研究目的:(1)探讨髌骨软骨退变分级是否对保留髌骨型TKA疗效构成影响;(2)评估膝关节骨关节炎行保留髌骨型TKA的临床疗效;(3)为TKA术中髌骨处理方法的选择提供参考.
         资料与方法
         一、一般资料 纳入标准:(1)2007年2月至2010年1月在我院接受TKA手术的患者;(2)术前诊断为膝关节退变性骨关节炎;(3)单侧手术;(4)采用Gem而MKⅡ(Link,德国)骨水泥固定假体;(5)由同一资深医生手术.
排除标准:(1)膝内翻或外翻畸形>15°;(2)有同侧髋关节关节炎,并伴有临床症状;(3)下腰痛;(4)精神障碍;(5)随访时间小于2年;(6)体重指数,~s0k酽m2.
         共有151例患者纳人研究,男甾例、女86例;年龄56-g2岁,平均(65±5.0)岁;体重指数19记0k酊m2,平均(22丑.0)k酊m2.随访方法为术后6个月、1年及以后每年随访1次,随访时间2~5年,平均3.5年.该研究获得苏州大学附属第一医院伦理委员会批准.
         二、假体设计 GeminiMKⅡ旋转活动平台假体由股骨侧假体、胫骨金属底盘和聚乙烯旋转活动内衬三个部件组成(图1).股骨和胫骨假体均为钴铬钼合金制造,关节界面为高抛光设计(平均粗糙度(0.⒆um),假体背面设计有直径⒛um的微孔.
股骨侧假体滑车设计为髌骨友好型,滑槽深且宽,近侧边缘加宽,向远端延伸,分左右设计.假体外髁高于内髁,髌股关节在膝关节屈曲0°~90°过程中始终保持良好的匹配度,模拟正常的髌骨解剖轨迹(图2),允许正常的髌股关节运动,降低髌股关节间的接触应力.
         胫骨侧假体设计为旋转活动平台,胫骨金属底盘为非对称设计,分左右.上方有燕尾槽,有利于活动平台的旋转和防止内衬脱出.聚乙烯旋转活动内衬为深凹面设计,与股骨假体远端形成良好的匹配,确保内衬与股骨假体在膝关节伸直位能完全达到面与面的接触.这种设计有以下优点:(1)变胫-股界面的多向运动为单向运动;(2)能自动调整旋转力线,有利于改善髌骨运动轨迹,减少磨损;(3)能改善膝关节运动学特性,如增加纵轴旋转和后滚、避免上翘等.
         三、手术方法 全身麻醉,膝前正中切凵,髌旁内侧人路,止血带下手术.依次显露、截骨、韧带平衡、放置假体、骨水泥固定;切除髌骨周围骨赘,恢复髌骨正常的解剖形态,行髌骨周围电灼术.术毕行"鸡尾酒"关节周围注射镇痛ˉ.缝合伤口,以敷料、棉垫覆盖,加压包扎.
         四、围手术期处理 麻醉前0.5~1h常规使用头孢二代抗生素,术后继续使用1d.常规预防深静脉血栓形成治疗(低分子肝素钠,术后⒓h皮下注射0.41111;以后每天1次,0.41111,用药2月)."鸡尾酒"镇痛作用消失后(术后48h),口服塞来昔布,2OOmg,1次/d.
         术后第1天鼓励患者行直腿抬高股四头肌功能锻炼、静力性肌肉收缩功能锻炼及CPM被动膝关节功能锻炼.第2天后39例患者可下地行走,其余患者在助行器辅助下行走.
         五、评估方法 收集所有患者的临床数据,包括:(1)术中止血带使用时间,(2)髌骨软骨退变分级,(3)患者满意度,(4)有无膝前痛,(5)手术前后膝关节功能评分及髌骨评分,(6)Ⅹ线征象:假体力线、Ⅹ线透光带或骨溶解、假体松动及髌骨运动轨迹不良,髌骨运动轨迹不良定义为髌骨脱位、半脱位或倾斜.术中止血带使用时间和髌骨软骨退变分级由术者评估,其余资料由1名不参加手术的医生评估,评估时不知道患者髌骨软骨退变分级情况.末次随访时的临床资料纳人最终的数据分析.
髌骨软骨退变分级采用Outerbridgc标准":0级,髌骨软骨面正常;I级,软骨连续性好,但软骨表面出现肿胀和软化;Ⅱ级,软骨表面出现裂隙及纤维化,受累区域直径小于l.3cm;Ⅲ级,软骨表面出现裂隙及纤维化,受累区域直径大于1.3cm;Ⅳ级,软骨下骨裸露,无法与骨关节区分,或关节软骨因分层丨而呈斑片样剥脱(图3)c膝关节功能评估采用美国膝关节学会评分(KneeSocietyScale,KSS)系统ˉ和髌骨评分[阝].KSS.
         评分系统包括膝评分和功能评分.膝前痛的评估采用视觉模拟评分(Ⅴiqualallaloguc"ale,ⅤAs):无痛,0~2分;轻度痛,3犭分;中度痛,6~8分;重度痛,)8分.随访时患者将被问及对术后疗效是否满意,患者可能的回答为非常满意、满意、不确定或不满意.
         影像学评估采用膝关节协会制定的Ⅹ线评定标冫隹(KneeSocictyRoentgenographicScores)∶16],测量假体力线和角度,观察假体一骨界面是否存在Ⅹ线透光带,是否伴有内衬磨损、骨溶解以及假体下沉或力线改变.如整个假体-骨界面存在>2mm宽的Ⅹ线透光带,并伴有假体下沉或力线改变,可判定为假体松动:髌骨位置评估采用Gomes方法ˉ,测量髌骨轴位片L髌骨倾斜角及髌骨移位距离(图4).
         六、统计学处理
         采用SPSS16.0统计软件(SPSS,美国)进行统计学分析.定量资料采用均数±标准差表示,不同髌骨软骨退变分级组的年龄、末次随访KSS膝评分和功能评分、髌骨评分经检验符合正态性(Shapir.~Wilk检验)及方差齐性(Levene检验),组间比较采用单因素方差分析.不同髌骨软骨退变分级组患者末次随访时满意度与膝前痛的差异采用多组等级资料秩和检验(Kmska1-WⅡlas检验),不同髌骨软骨退变分级组间的性别分布采用卡方检验.检验水准α值取双侧0.O5.
         结果
         一、术中髌骨软骨退变分级评估 无术中并发症发生,切口均一期愈合c止血带使用时间,平均(115±15)mint髌骨软骨退变分级I级18例,Ⅱ级36例,Ⅲ级⒍例,Ⅳ级35例c不同髌骨软骨退变分级患者性别和年龄差异无统计学意义(表1).
二、临床评估 膝关节KSs评分术前31~1⒛分,平均(82.6±9.3)分;术后6个月100~187分,平均(58.5±7.8)分;末次随访时100~191分,平均(1ω.8±8.9)分c髌骨评分术前6~11分,平均(10.5±3.3)分;术后6个月叫~30分,平均(25.4±5.3)分;末次随访时笳~30分,平均(27.8±4.5)分.
         末次随访时6例出现持续膝前痛,发生率4.0%(⒍151).其中轻度4例、中度2例,4例有髌骨位置异常.无翻修病例,总体满意率%.7%(1绱/151).不同髌骨软骨退变分级患者的满意度、膝前痛发生情况、KSS膝评分和功能评分、髌骨评分的差异均无统计学意义(表2~4):  三、放射学评估
         术后第3天膝关节正侧位及笱°髌骨轴位片显示股骨角(96.5°15.4°)、胫骨角(89.7°±0.7°)、胫骨平台后倾角(87.3°±1.4°)、股骨屈曲角(1.1°±0.7°)均在正常范围内,无假体力线异常.
末次随访Ⅹ线片未见骨溶解、假体一骨界面透光带及假体松动等征象,无髌骨坏死和骨折.4例出现髌骨轨迹不良(图5),其中1例髌骨向外侧移位3mm、3例向外侧倾斜5°~7°,均出现不同程度的膝前痛.
         讨论
         一、髌骨软骨退变分级与膝前痛的关系
         一些学者认为髌骨软骨退变分级影响保留髌骨型TKA术后膝前痛的发生率,从而建议在TKA术中应根据髌骨软骨退变分级选择性置换髌骨,如髌骨软骨为 0ute曲ri魄eⅣ级者应置换髌骨阝9⒐11].但他们的研究设计存在一定缺陷,如纳人病种不同、手术医生不同、髌骨软骨退变分级分组过粗,使研究结论 产生一定偏倚.
         本研究结果表明髌骨软骨退变分级并不影响膝前痛的发生率,髌骨软骨0uterbri吨eⅣ级者采用保留髌骨型TKA仍可取得较低的膝前痛发生率 (2.9%,1/~35).因为克服了上述研究的缺陷,本研究的结果能更加客观地反映实际情况.这一结论与一些学者的研究相符[腮钥].Oh等’l分析 68例111膝采用保留髌骨型TKA术后膝前痛与髌骨软骨退变分级的关系,发现它们之间无相关性.Burnett等口]的随机对照研究观察了髌骨置换和保 留髌骨型TKA的十年随访结果,也未发现髌骨软骨退变分级影响膝前痛的发生率.
         二、髌骨软骨退变分级与膝前痛无关的原因
         我们的研究结果表明不同髌骨软骨退变分级与保留髌骨型TKA术后膝前痛的发生无相关性,并且均能获得满意的临床疗效,这可能与我们选择的假体有关.既往研 究所选用的假体多为早期设计的膝关节假体(髌骨非友好型假体)"9ll∶或者为非旋转活动平台假体lcl.而我们使用的Gc而niMKⅡ假体是一种髌骨友 好型旋转活动平台假体,相对于髌骨非友好型假体其股骨滑车的解剖型设计能始终保持髌股关节的良好匹配,模拟正常的髌骨运动轨迹,允许正常的髌股关节运动, 从而降低髌股关节间的接触应力;另外旋转活动平台能自动调整旋转力线,有利于改善髌骨运动轨迹.髌股关节间接触应力增加和髌骨运动轨迹不良均可引起较高的 膝前痛发生痒蚕.
         既往研究表明在影响保留髌骨型TKA术后膝前痛和临床疗效的因素中,假体设计更为重要,只要选择合适的假体,膝前痛发生率即可下降,而髌骨软骨退变分级并 不构成影响患者术后膝前痛发生率的因素[⒙n,].认为保留髌骨型TKA术后患者膝前痛发生率与假体设计相关,而与髌骨软骨退变严重度没有明显的相关性. 卫小春等也认为只要选择适当的假体,如髌骨友好型假体,使髌骨有良好的运动轨迹,膝前痛发生率即可降低,且临床疗效与髌骨软骨破坏程度无相关 性.B1eugem等⒓3]比较了旋转活动平台与固定平台假体治疗骨关节炎的临床疗效,结果证实采用旋转活动平台假体的患者术后膝前痛发生率较低.
         三、保留髌骨型TKA术后临床疗效
         本研究结果再次证实对膝关节退变性骨关节炎 患者行保留髌骨型TKA手术可以取得满意的临床疗效.末次随访时患者总体满意率为%.7%,膝前痛发生率为4.0%,膝关节KSS评分和髌骨评分分别为 (19.8±8.9)分和(27.8±7.5)分,无翻修病例.这一结果较既往文献中髌骨置换TKA的疗效更好⒓.因此我们认为,对退变性骨关节炎患者 TKA术中无须置换髌骨.本组4例TKA术后发生膝前痛的主要原因为髌骨运动轨迹不良,与卫小春等1:]报告的结果相似.可能由于他们的研究纳人了不同的 疾病种类而导致膝前痛发生率(11.3%)高于本研究.
         综上所述,我们认为髌骨软骨退变分级对保留髌骨型TKA手术的临床疗效不构成影响;对退变性骨关节炎患者采用TKA手术时保留髌骨可获得满意的临床疗效,包括较高的患者满意度、较低的膝前痛发生率及再手术率.
         四、研究的局限性 本研究有以下不足:(1)病例数较少;(2)随访时间较短;(3)研究结论能不能推广到其他疾病、其他假体及其他术者还有待商榷;(4)本研究为回顾性研究,未设对照组,若要获得更为可靠的临床结论,还需采用更合理的随机对照试验.