患者女性,28岁,于产后半小时突发胸前区压榨性疼痛,无放射,伴胸闷、气促及大汗淋漓,无恶心呕吐,急诊转人我院,患者既往体健,无高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、嗜酒及冠心病家族史.查体:体温36.7℃,脉搏108次/min,呼吸20次/lllln,血压122/73mmHg(1nunHg=0.133kPa),神清,焦躁不安,面色苍白,唇无紫组,双肺未闻及干湿性锣音,心率108次/min,律齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及杂音.
         心电图示:I,aVL,Ⅴ2~Ⅴ6导联ST段抬高>0.3mV.心肌酶谱:肌酸激酶(CK)峰值1520L/L(正常值25-200U/L),CKMB峰值170U/L(0一25L/L>.肌红蛋白234.0g/L(0-95.0g/L),高敏心肌肌钙蛋白T(cTnT)峰值>10000ng/L(0一100ng/L),查凝血功能:血浆凝血酶原时间8.29s(10.00一14.00s),活化部分凝血活酶时间21.40(28.00-45.00s),余项正常诊断:急性前壁心肌梗死急诊冠状动脉造影显示前降支近段闭塞(图1).血栓抽吸后,血流恢复,TIMI3级(图2)_病变血管行血管内超声(IVUS)检查可见血管内膜正常,血栓负荷较重,未置人支架超声心动图(图3)显示卵圆孔未闭,左心室增大(56mm),室壁运动不协调,左心室顺应性下降,左心室射血分数56%.住院期间给予抗血小板、抗凝及对症支持治疗,术后J诙复良好,病情好转出院.
         讨论
         妊娠期急性心肌梗死是极为罕见的妊娠并发症,其发病率为0.6一1.0/10000,妊娠将使急性心肌梗死的危险性增加.大多发生在30岁以上的孕产妇,妊娠的各阶段均可发生,但多见于围生期和产后高血压、糖尿病、高龄、先兆子痈和子痛为妊娠相关性心肌梗死的独立危险因素,同时有血栓形成倾向、输血、产后感染、吸烟以及早期使用口服避孕药也是其危险因素.而本例患者均无以上危险因素本例患者行血管内超声未见冠状动脉粥样硬化,冠状动脉血栓形成概率较小,冠状动脉造影未见冠状动脉痉挛及冠状动脉夹层,推测为冠状动脉栓塞.患者为年轻女性,无左心及动脉栓子来源的依据,心脏彩超提示存在卵圆孔未闭,考虑可能为患者处于妊娠期时,因腹腔压力增高,下肢静脉血回流不畅,合并机体高凝状态,下肢深静脉易于形成血栓,胎儿娩出过程中,产妇体内血液动力学发生急剧变化,腹腔压力骤减,回心血量明显增加,栓子脱落,随血液回流人右心,产妇分娩时,正压呼吸(Valsalva动作)使静脉压力,即右心系统压力短暂性增高,出现右向左分流,此时栓子顺势进人左心,继而进人冠状动脉,导致反常性冠状动脉栓塞.反常性栓塞的诊断标准为:(1)无左侧心脏、动脉栓子源的全身性或脑动脉栓塞;(2)深静脉血栓形成或肺动脉栓塞;(3)心脏存在右向左分流;(4)有持续性或短暂性(Valsalva动作或咳嗽)右心系统压力增高.在年轻人中,有动脉血栓栓塞,栓子来源不清楚时,应考虑反常性栓塞.

         虽然在临床上,反常性栓塞导致心肌梗死极为少见,但对疑似病例,特别对于年轻人无冠状动脉危险因素,存在心脏内异常交通,同时合并深静脉血栓的患者应该高度重视,需积极预防,必要时行介入封堵可能会改善远期预后.