许多疾病可以导致后足疼痛症状,为诊断带来了挑战临床上Haglund畸形导致的后足疼痛并非少见一早在1928年瑞典骨科医生PatrickHaglund就对此病进行了描述:跟骨后方突起机械性压迫跟键及其周围滑囊,引起炎症刺激,进而诱发疼痛‘临床上表现为跟骨后外侧肿胀,有明显的按压痛,主动及被动踌屈躁关节时疼痛,提踵时加重2一3_Haglund畸形一般为双侧存在,但不一定同时发病奸发人群为2030岁女性.治疗方法首选保守治疗,如制动、服用NS}IDs类药物、超声波治疗等,若保守治疗效果不佳可考虑手术治疗文献报道传统开放手术的有效性仪为56%-'
        近年来,关节镜技术由于其微创优势而迅速发展,由以往仅用于严格的关节延伸到非传统意义的关节,也可以用来进行探查或处理例如跺关节镜技术山原来只针对跺关节,延伸到后足和关节,并可以对骨赘引起的后足撞击和>Y}受限进行处理我科在开展常规四肢关节镜手术的基础上,自2009年开始尝试在关节镜辅助下矫正Haglund畸形本文回顾性分析这些病例的临床资料,评估随访时的后足功能评分和疼痛评分,旨在:(1)观察跺关节镜辅助治疗Haglund畸形与传统开放乎术在疗效上的差异;(2)分析疗效差异的原因;(3)探讨关节镜辅助治疗Ha妇and畸形的操作注意事.
        资料与方法
        一、一般资料 2009年6月至2011年12月我科采用关节镜辅助治疗Haglund畸形16例,男7例,女9例;年龄1739岁,平均28.8岁左踩10例,右跺6例所有患者均无明确外伤史,主诉运动和立脚尖时后跺疼痛,体息后稍缓解体格检查:后足按压痛,>g}屈时加重疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)(5.10士0.01}分,美国足跺外科协会后课关节一评分}71.013.7分常规摄患肢站二位X线片和SIR检查,可观察到跟骨后上方骨性组织增生,跟骨后角(于跟骨结节后方划滑囊突后缘与后侧结节后缘的连线及跟骨内侧结节下缘与跟骨前下结节下缘的连线,两条线的夹角即为跟肾后角)大于690}-,跟腿前方滑囊形成炎症并累及跟骨(图1,2)=6例行三维CT重建,观察Hagland畸形与周围组织的空间关系(图3).
        二、手术方法 患者俯卧位,双足置于手术床板之患肢使用止血带,常规消毒铺巾以穿刺针定位跟骨后上方Haglund畸形,于跟键旁后外侧和后内侧皮肤进行标记使用30.直径2.7mm或4mm的关节镜.先建立后外侧通道,垂直切开皮肤,通过蚊式钳分离周围软组织,再插人钝头套筒.内侧通道在已建立的后外侧通道中于关节镜直视下建立,先用针头确认方向.切开约5mm皮肤后用蚊式钳钝性剥离周围软组织直至后躁,取出蚊.
        三、甜后插人套筒.
        从后内侧人路到后外侧人路交替使用3.5mm的动力刨刀和等离子刀清理跟键前方发炎的滑囊,清理完成后暴露跟骨高尖的骨突(图4)此时已形成允许关节镜操作的"安全区域"通过磨钻、活检钳等将骨样组织多次咬碎后取出,剩余的游离组织及骨碎屑由刨刀吸出.最后在"C"型臂X线透视下确认跟骨后方Haglund畸形消失.
        三、术后处理 术中留置一根负压引流管,2448h后拔除,加压包扎小腿石膏托或支具固定2周.手术切口缝线术舌2周拆除,之后即可负重行走术前0.5h开始布用抗生素,至术后48h停用手术当天麻醉作用叹退后即可进行足趾运动、直腿抬高和股四头肌收缩锻炼膝关节屈伸运动不受影AIpJ四、疗效评估及统计学方法于术后6周、3个月、6个月、1年进行门诊随万.随访时复查X线片及MRI,并评估AOFAS后躁关节评分及疼痛VAS评分采用SPSS13.0统计软件(SPSS美国)进行统:;学处理.术前、术后AOFAS后跺关节评分及疼痛、人S评分的比较采用配对没计资料t检验,检验水}a值取双侧0.050结果术中操作顺利,操作过程中器械始终背面朝同跟键,跟键无损伤前8例患者的平均手术时间为58min(51}75min),后8例患者的平均手术时I}}缩短为45min(35}55min)o全部患者均获得随访,随访时间9一18个月平均13个月.末次随访时AOFAS后躁关节评分(91.5士2.8)分,高于术前,差异有统计学意义(t=17.38,P=0.014);疼痛VAS评分(1.310.6)分,低于术前,差异有统计学意义(t=19.20,P=0.022)o患者术前均无法做立脚尖动作,术后均恢复至正常运动水平,踩关节背伸、跄屈不受影响.无一例出现皮肤切口愈合不良及跟键、神经、血管损伤等并发症二术后X线片证实跟骨后方骨突消失(图5)010例患者随访时行MR检查,示跟腿前方发炎滑囊的水肿信号消失.
        讨论
        一、Haglund畸形的手术指征 据文献报道,产生Haglund畸形的生物力学原因主要有马蹄内翻足、代偿性前足外翻、弓形足、第一列僵硬性曲及幼年跟骨骨突创伤等5一8.
        Haglund琦形的骨性哭起对跟骨后方的滑囊和跟键产生反复的机咬阵擎擦刺激.造成滑囊发炎和跟键末端病典Haglund,畸形好发于年轻女性,出现后足疼瘩.特别是穿鞋时有学者建议术前需排除痛风、强直除脊旺炎和类风湿关节炎等疾病,鉴别这些疾病造成的跟键滑囊炎".保守治疗方法首先是避免穿坚硬的社;其次是调整运动方式,避免疼痛刺激;第三是使用矫形鞋垫;第四是穿平底鞋;第五是加强排肠服和比目鱼肌复合体的锻炼另外,服用XSAID>类药物和局部注射糖皮质激素对改善症状有效如果保守治疗效果不佳,则应考虑手术治疗.   二、Haglund畸形开放手术的缺陷
        既往一般采用开放手术对Haglund畸形进行矫正一度被认为是治疗Harlund畸形的"金标准".尽管手术区域表浅.但山于创伤较大,术中测量跟骨后角不便,及足后跟穿鞋摩擦等因索,其症状改善率仅为69%-io.跟骨后角的测量需要术中使用..C.,型臂X线机,无"C"型臂X线机时术者无法在手术台巨确定截骨范围,造成术后患者症状改善率不佳.
        三、关节镜手术的特点和缺陷
        有学者于1999年开始尝试在关节镜辅助下治疗Haglund畸形{’由于是在关竹外应用,因此被称作内镜切除术.该方法具有关节镜手术的一般特点.
        允许直视下观察Haglund畸形及滑囊情况,创伤小、术后疼痛轻,可早期进行康复功能锻炼这是传统开放手术无法比拟的.文献报道关竹镜下手术的症状改善率达到89%;,主要原因与关节镜手术创伤小、伤口并发症低和软组织愈合能力强有关9国内于2010年有关于Haglund畸形的文献报道,方法多以开放手术为主我科在前期踩关节镜手术的基础上开展了关节镜辅助Haglund畸形矫正术与De}}rie等}1采用的方法比较,同样在俯卧位下进行操作,不同的是本组病例选择跟键旁人路,较文献报道中的跟键后外侧上下人路更安全本组病例随访期间未发生切口愈合不良、麻木、跟腿断裂等后足手术的典型并发症.
我科在开展此项工作初期采用2.7mm直径的镜头,操作熟练之后发现4.0mm直径的镜头同样能伸人术野,且视野更大,操作更方便.术中使用"C"型臂X线透视定位不是必需的操作,但对初次进行后足关节区域操作的医生是必要的.术后给予支具或石膏短期制动,有助于提高功能评分,促进康复锻炼本组患者术后AOFAS后躁关节评分和疼痛均较术前有明显改善.
        关节镜下矫正Haglund畸形除切除骨突外,还能对发炎的滑囊组织进行清理由于关节镜的放大作用,观察滑囊发炎与正常组织的界限较开放手术更清楚.如果术前发现Haglund畸形导致跟键末端病,还需应用超声等物理治疗.