系统性红斑狼疮(sLE)是一种多见于生育期女性的自身免疫性疾病,由于抗原一抗体复合物在组织、器官的沉积,出现多系统损害.患有系统性红斑狼疮的妊娠妇女容易出现狼疮疾病活动与妊娠意外.因此,年轻的系统性红斑狼疮患者的妊娠与围产期管理成为广大风湿科医师和产科医师工作中不可回避的问题.大量基础实验和临床研究发现,合理用药和选择正确的妊娠时机,可大大提高此类患者的妊娠成功率.但妊娠时机的选择、药物的应用、围产期病情变化的处理仍须进一步探索.我们通过分析9例系统性红斑狼疮合并妊娠患者的临床表现和妊娠结局,并复习文献,旨在探讨系统性红斑狼疮患者妊娠成功的关键.
          临床资料
          1一般资料:9例患者均为我院2002一2011年住院SLE患者,所有患者均符合1997年美国风湿病协会(ACR)推荐的系统性红斑狼疮分类诊断标准.其中7例为风湿科医师指导下计划妊娠,2例为非计划妊娠.
          2.激素与免疫抑制剂使用情况:9例患者中,5例患者妊娠前已停用免疫抑制剂1年以上,1例患者妊娠前已自行停用免疫抑制剂6个月以上,所有患者妊娠前糖皮质激素用量均在10m留d以下.3例患者已停用所有药物.
          3.妊娠期间情况和妊娠结局:见表1和表2.
          4.妊娠前病情稳定和不稳定患者的妊娠情况比较:妊娠前病情不稳定患者3例,其中发生严重并发症3例,妊娠成功2例,妊娠失败1例;妊娠前病情稳定患者6例,妊娠过程中均未出现严重并发症,且全部妊娠成功.
          5.非计划妊娠和计划妊娠患者的妊娠情况比较:2例非计划妊娠患者发生严重并发症者2例,妊娠失败1例;;7例计划妊娠患者发生严重并发症者1例,但全部妊娠成功.
          讨论
          妊娠是系统性红斑狼疮患者病情恶化的诱因之一.系统性红斑狼疮患者妊娠的不良转归主要包括妊娠失败、早产、死胎、胎儿宫内发育迟滞以及子痛与先兆子痛.有研究认为,妊娠的SLE患者疾病活动的风险是未妊娠患者的2一3倍,妊娠前1年内多次出现病情活动、妊娠时病情即处于活动状态、使用免疫抑制剂等都是造成SLE患者不良妊娠的危险因素[5]
          选择合适的妊娠时机,将有利于提高妊娠成功率SLE疾病活动以血液系统及肾脏受累最常见,孕期出现神经精神狼疮表现的也有少数报道[f}.s7,合并抗磷脂抗体综合征将极大地增加妊娠失败的风险[9;.本资料中病例1患者妊娠前自行停药1年,为非计划妊娠.妊娠前免疫学指标已提示有疾病活动,在妊娠晚期患者出现严重低血小板血症、中度贫血以及肾功能损害.此患者在孕期经大剂量甲强龙、人血免疫球蛋白以及积极的对症支持治疗;产后使用甲强龙冲击,并加用免疫抑制剂治疗后才得以控制病情.病例2患者SLE疾病一直处于活动状态,此次为非计划妊娠,妊娠晚期出现重度贫血、多发皮肤红斑以及严重肾功能损害,并出现胎膜早破,最后患者引产放弃胎儿.文献报道妊娠早期出现24小时尿蛋白>0.5g、血小板<15x109/L、血压>140/90mmHg,妊娠失败率明显增加约20%;三者各为妊娠失败的独立危险因素.病例3患者间断服用强的松以及中草药,SLE疾病处于活动状态,妊娠后期出现较强的疾病活动,最终导致了胎儿宫内发育迟缓、体重低.国外关于系统性红斑狼疮合并抗磷脂抗体综合征导致低体重儿也有相关文献报道.病例4一9患者妊娠前长期在我科门诊随诊治疗,在专科医师指导下择期妊娠,整个妊娠过程较顺利.
          通过对国内外相关研究的回顾性分析,提示系统性红斑狼疮患者要获得较好的妊娠结局的关键要素可能为:(1)系统性红斑狼疮患者需选择恰当的妊娠时机,即停用免疫抑制剂6个月以上(经氯哇除外)的稳定期;(2)每日糖皮质激素用量在15 mg以下(3)无心、脑、肾等重要脏器损害,24小时尿蛋白定量在0. 5 g以下.(4)风湿科医师应该和产科医师密切合作,加强对SLE病情与妊娠相互关系的认识,进行计划妊娠.