我国成人慢性肾脏疾病(CKD)的患病率达10%,近20%的CKD患者最终进展为终末期肾脏疾病.肾活检能判断患者的预后,并指导临床治疗,是诊断各种原发、继发性肾小球疾病的可靠手段之一.随着肾活检技术的广泛开展,肾活检病理分析的研究不断增多,但CKD的发病存在地域分布等差异.我们对我院近3年收治的2289例经皮肾活检CKD患者的临床和病理资料进行分析,探讨慢性肾脏病病理类型及不同年龄段CKD患者肾脏病理改变的特点.
          对象与方法 
          1.对象:回顾性分析2009年1月一2011年12月于我院肾科住院行肾活检的患者2467例,剔除急性肾损伤123例,移植肾活检58例,取材不佳6例.2289例CKD患者人选本研究〔.2289例患者行肾活检时平均年龄为(46.6125.7)岁,年龄<18岁230例(占10%),18一60岁1721例(占75.2%),年龄〕60岁338例(占14.8%).男性1271例(占55.5%),女性1018例(占44.5%),男女之比为1.22:102.方法
          (1)肾脏穿刺:在B超引导下行局部浸润麻醉,采用美国Bard全自动Tru-Cut活检枪,16Gx200mm的穿刺针经左肾下极巧度斜角进针穿刺获取肾组织.
          (2)病理检查:将取得的组织分为光镜、免疫荧光及电镜检查3部分,光镜标本分别行苏木素一伊红(HE)、过碘酸雪夫反应(PAS)、高碘酸一乌托品银(PASM)和Masson3色染色,必要时行刚果红、油红0等染色.直接法免疫荧光检测抗IgG,IgA,IgM,C3,C4vC19抗体的沉积强度、部位和分布特点.根据需要应用间接法检测免疫球蛋白轻链,载脂蛋白AvE(ApoA,ApoE),肾组织N型胶原、肾组织中HBsAg,HBcAg沉积的部位和强度.
          (3)临床诊断与病理分型:参照1995年WHO肾小球疾病组织学分型修订方案和国内2001年肾活检病理诊断标准指导意见,由病理和临床医师结合临床资料、实验室检查结果、光镜及免疫病理特点,对每例患者均进行临床病理讨论,明确病理诊断,包括原发性肾小球疾病(PGN)、继发性肾脏疾病(SGN)、小管间质疾病(TID)、先天性和遗传性肾病、新发罕见肾脏疾病、未明确诊断肾病.若合并2种以上肾脏疾病,结合临床及病理改变,归类于主要1种病理改变.
          (4)CKD分期:参照2012年肾脏病预后组织(KDIGO)发布的CKD指南.CKD1;eGFR)每分钟90ml/1.73m2,CKD2.eGFR每分钟60一89m1/1.73mZ,CKD3a;eGFR每分钟45一59m1/1.73mZ,CKD3b:eGFR每分钟30一44ml/1.73mZ,CKD4:eGFR每分钟15一29m1/1.73mZ,CKD5:eGFR<每分钟15m1/1.73m2.
          (5)临床分型:肾病综合征(NS):尿蛋白>3.5g/24h,血清白蛋白(ALB)<30g/L,伴浮肿和高血脂;急性肾炎综合征(ANS):病程不足1年,尿蛋白<3.5g/24h,伴镜下血尿和高血压;急进性肾小球肾炎(RPGN):病情发展急骤、由蛋白尿、血尿迅速发展为无尿或少尿的急性肾功能衰竭;慢性肾炎综合征(CNS):病程迁延1年以上,尿蛋白<3.5g/24h,血清白蛋白正常,伴或不伴镜下血尿,无高血压;单纯性血尿(iHU);慢性肾衰竭(CRF)指不管何种原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害.
          (6)年龄分层:根据患者年龄分为<18,18-44岁,45一59岁及60岁4个年龄段,分析不同年龄段患者肾脏疾病构成比的特点.
          3.统计学处理:使用SPSS13.0软件进行统计分析,计算各组例数及其百分比.
          结果
          1.CKD患者病理类型构成:2289例CKD肾活检患者,其中原发性肾小球疾病1564例(占68.3%),继发性肾脏疾病669例(占29.2%),慢性肾小管一间质损害23例(占1.0%),遗传、新发及罕见病例21例(占0.9%),未明确诊断12例(占0.6%)o
          2.不同年龄段原发性肾小球疾病病理类型分布:2289例CKD患者,PGN1564例,主要包括IgA肾病630例(占40.3%),系膜增生性肾小球肾炎286例(占18.3%),膜性肾病(MN)198例(占12.7%),增生硬化性肾小球肾(PSGN)156例(占10.0%).不同年龄段原发性肾脏疾病的病理分型存在明显差别,89.8%的IgA肾病发病年龄在18一59岁之间.
          3.不同年龄段继发性肾脏疾病病理类型分布:本组资料中SGN669例,主要为狼疮性肾炎(LN)190例(占28.4%)、糖尿病肾病(DN)132例(占19.7%)、其余依次为紫瘫性肾炎(HSPGN)95例(占14.2%)、高血压肾损害56例(占8.4%).不同年龄段继发性肾脏疾病的构成存在明显差异,紫瘫性肾炎好发于年龄<18岁患者,占其年龄段所有继发性肾脏病的86%o95.8%的狼疮性肾炎发病年龄在18一60岁,糖尿病肾病、肿瘤相关肾损害、高血压肾损害常发生于年龄妻60岁老年患者.
          4.原发性肾小球疾病病理分型与CKD分期的关系:在1564例原发性肾脏病患者中,CKD1一3期2242例(占97.9%).在不同的病理类型中,100.0%的新月体肾炎和硬化性肾小球肾炎、62.7%的局灶节段性肾小球硬化症、39.3%的膜增生性肾小球肾炎、33.9%的IgA肾病为CKD3一5期.原发性肾小球疾病病理分型与CKD分期的关系,见表to
          5.继发性肾脏疾病病理分型与CKD分期的关系:669例继发性肾脏疾病患者中,CKD1一3期637例(占91.1%).在不同的病理类型中,48.0%的糖尿病肾损害、43.6%的狼疮性肾炎、39.3%高血压肾损害、31%肿瘤相关性肾损害患者为CKD3一5期.继发性肾脏疾病病理分型与CKD分期的关系,见表2.
          6.临床分型和病理类型的关系:本组最常见的的临床分型为慢性肾炎综合征(37.9%),其次为肾病综合征(31.0%),其余依次为急性肾炎综合征、单纯性血尿、慢性肾衰竭和急进性肾小球肾炎.不同临床分型的患者其病理类型分布不一致.如表现为慢性肾炎综合征的846例患者病理类型依次为IgA肾病(30.8%)、狼疮性肾炎(11.2%),糖尿病肾病(10.2%)等;表现为单纯性血尿的187例患者IgA肾病占57.2%,紫瘫性肾炎占19.8%.不同的病理类型其临床分型不同,IgA肾病以慢性肾炎综合征最为常见(41.4%),其次为急性肾炎综合征(20.6%);82.9%的肾小球轻微病变、63.0%的膜增生性肾小球肾炎、62.2%的膜性肾病表现为肾病综合征;51.7%的新月体肾小球肾炎临床表现为急进性肾小球肾炎.临床分型和病理类型的关系见表3.
          讨论
          慢性肾脏疾病是我国常见的疾病之一,是导致终末期肾功能衰竭的主要原因.本组资料中慢性肾脏病发病以中青年为主,与国内其他报道接近.年龄<18岁的患者原发性肾小球疾病以肾小球轻微病变较为常见,继发性肾脏疾病以紫瘫性肾炎最为常见;中青年患者原发性肾脏疾病以IgA肾病为主,继发性肾脏疾病以狼疮性肾炎最为多见;老年患者以膜性肾病和糖尿病肾病最为频发.由此可见,原发性肾小球疾病和继发性肾脏疾病的发病年龄有明显不同.原发性肾小球疾病占所有肾活检的68.3%,与Li等报道一致,较2006--2009年国内其他省市报道的79.6%和76.4%略低,可能与近年来人们对继发性肾脏病的高度重视和某些继发性肾脏疾病(如糖尿病肾病、肿瘤相关肾损害)发病率逐年上升有关.不同国家原发性肾脏疾病的发生率不完全一致,各种原发性肾小球疾病的发生率存在明显的种族和地域差异,IgA肾病仍是我国最常见的原发性肾小球疾病.
          继发性肾脏疾病是西方国家慢性肾脏疾病的主要病因,在我国其发生率也呈逐年上升的趋势.本研究结果显示,在CKD患者中继发性肾脏疾病占29.2%,较10年前陈惠萍等报道的22.82%,5年前李艳秋等报道的18.9%明显升高.继发性肾脏疾病仍以狼疮性肾炎最为多见,其次是糖尿病肾病和紫瘫性肾炎,与王拥涛等报道的继发性肾脏病以紫瘫性肾炎最常见不同.本研究结果显示,糖尿病肾病、高血压肾损害发病率与国内其它报道比较呈上升趋势,可能与人们生活改善、人口老龄化、2型糖尿病和高血压发病率逐年增高有关.本研究中肿瘤相关的肾损害检出率高,在临床诊治过程中,部分老年患者肾活检诊断为膜性肾病后,寻找相关继发性因素时查出患有肿瘤.老年患者肾脏病发病率、临床表现与青年人不同,病因复杂,影响因素多.因此,老年患者行肾活检对明确诊断和指导治疗尤为重要.
          本组资料结果显示,慢性肾脏疾病中CKD1一2期占69.7%,CKD3}5期占30.3%.在675例CKD3一5期的患者中,IgA肾病最多,说明IgA肾病仍是导致慢性肾功能不全的主要病理类型,与文献报道一致叫.临床表现为CKD3一5期患者,原发性肾小球疾病以新月体肾炎、硬化性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化症、膜增生性肾小球肾炎和IgA肾病为主,继发性肾脏病以糖尿病肾损害、狼疮性肾炎、高血压肾损害最为多见,说明以上病理类型是最易进展至终末期肾脏病的病理类型.本组资料中,最常见的临床表现是慢性肾炎综合征和肾病综合征,慢性肾炎综合征最常见病理类型为IgA肾病和狼疮性肾炎,肾病综合征最常见的病理类型是肾小球轻微病变和膜性肾病,急进性肾小球肾炎最常见的病理类型是新月体性肾小球肾炎,紫疲性肾炎主要表现为单纯性血尿及急性肾炎综合征.临床分型为肾病综合征,其病理表现可为较轻的轻微病变,也可为病变较重的膜增生性肾小球肾炎等病变.同为局灶性节段性肾小球硬化,其临床分型也不完全相同.因此,肾脏病的临床表现同病理类型没有恒定的对应关系,需要做肾脏病理活检予以确诊,对于临床表现为单纯性血尿患者应进行血尿筛查.
          肾活检为临床肾脏疾病的诊断、治疗和预后判断提供有力支持,能明确肾脏病的病变性质、部位和程度,特别是对于老年患者、可疑继发性肾脏病患者尤为重要.本研究对部分肾功能衰竭但双肾体积基本正常的患者给予肾活检,并未增加严重并发症的发生,相反为明确病变性质及程度、指导进一步治疗提供确凿依据,对于延缓肾功能进展有重要意义.