临床上以发作性意识丧失为表现的疾病最常见的是癫痈发作(尤其是全面性强直一阵挛发作)和晕厥,两者具有相似的临床表现,都表现为发作性短暂性意识丧失.由于患者发生意识丧失,无法叙述发病经过,患者发病时常无目击者在场,医生在采集病史时无法掌握发病当时的情况.单从临床表现来鉴别两种疾病存在一定困难.尽管目前临床上有多种检查方法来辅助诊断两种疾病,如脑电图、心电图、24小时动态心电图、直立倾斜试验和超声心动图等,但是每项检查都有其局限性.近来有研究发现,血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)可以作为脑内神经元损伤的客观指标.已经有大量文献报道在急性脑外伤、急性脑血管病、缺血缺氧性脑病、代谢性脑病、新生儿围产期窒息、肿瘤、中枢神经系统感染等中枢神经系统疾病均可出现脑脊液和血.清中NSE水平的升高.我们通过测定癫痈发作和晕厥患者发作性意识丧失后血清NSE水平,探讨血清NSE在鉴别癫痈发作和晕厥中的价值.
         对象与方法
          1.对象:(1)癫痈组:选取我院2009年7月一2011年6月神经内科、急诊科门诊和住院的成人癫痈患者80例,临床表现为发作性意识丧失.所有患者均进行脑电图、头颅CT或MRI检查、心电图、24小时动态心电图、直立倾斜试验和超声心动图检查.仅选取临床表现为全面性强直一阵挛发作和具有发作后意识模糊状态的患者,而且脑电图结果为癫痛样放电和(或)局部慢活动.已经被诊断为癫病的患者,如果发作时症状相同和具有发作后意识模糊状态者也被包括在内.
         (2)晕厥组:80例,临床表现同样为发作性意识丧失,进行与癫痈组同样的检查.患者发作性意识丧失前有头晕、黑朦、出汗、心慌、乏力等先兆,而意识恢复后,没有发作后意识模糊状态或嗜睡,进行直立倾斜试验能诱发晕厥发生者,通过24小时心电图检查显示室性心动过速或其他类型的心律失常,仅选择这些患者作为晕厥组.(3)对照组:选取我院门诊健康体检者80例作为对照组,没有发作性意识丧失或神经功能障碍,无癫痛发作和晕厥病史.均排除急性脑梗死、脑出血、缺氧性脑病、中枢神经系统感染、肿瘤、癫痛持续状态、代谢性脑病及溶血患者.
         2.方法
         (1)标本采集:癫痈组和晕厥组患者在发作性意识丧失后12小时内抽肘静脉血,对照组于健康体检时抽取肘静脉血.所有标本室温下静置30一60分钟,4℃下离心10分钟,5000r/min,取上层血清,置于Eppendorf管,一70℃冰箱保存待测.剔除所有溶血标本.
         (2)血清NSE水平测定:采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清NSE水平,试剂盒由上海希美生物科技有限公司提供.
         3.统计学处理:数据用均数士标准差(无士、)表示,应用SPSS11.5软件进行统计分析.两组间比较采用t检验,多组间比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用9检验.采用ROC曲线分析诊断的敏感性和特异性.
         结果
         1.各组研究对象基本资料比较:80例癫痈患者中男40例,女40例,年龄18一75岁,平均年龄(47.2士16.9)岁;80例晕厥患者中男38例,女42例,年龄18}74岁,平均年龄(46.7士22.8)岁.80例对照者中男39例,女41例,年龄18}76岁,平均年龄(48.1士11.2)岁.3组研究对象性别、年龄方面比较差异无统计学意义.
         2.各组研究对象检查结果:癫痛组中,39例患者已经被诊断和进行抗癫病治疗,49例显示异常脑电图表现如棘波、尖波、棘慢复合波、尖慢复合波或局部慢波.晕厥组中,50例患者被诊断为神经反射性晕厥,25例有直立性低血压,15例有心律失常.
         3各组研究对象血清NSE水平比较:从发生意识丧失到收集标本的时间,癫病组为(5.3515.69)小时,晕厥组为(5.8115.32)小时,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05).癫痈组NSE水平为(15.1217.81)},g/L,晕厥组为(10.9813.54)},岁L,对照组为(10.3511.79)},g/L.见表la癫痛组血清NSE水平显著升高,明显高于晕厥组和对照组(尸均<0.05).晕厥组和对照组NSE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)}癫痛组中,癫痈发作后3小时内采血25例,发作后6小时内采血35例,发作后12小时内采血20例.癫痛发作后各时间点血清NSE水平与对照组比较均明显升高,差异有统计学意义.见表20癫痛发作后3小时血清NSE水平开始明显升高,6小时达高峰,之后逐渐下降,12小时仍高于正常.癫痈组内各时间点血清NSE水平比较差异无统计学意义.
         4.血清NSE鉴别诊断价值:为了确定最佳的鉴别诊断截断值以达到较好的诊断准确性,我们进行受试者工作特征(ROC)曲线分析.结果确定11.55},g/L的血清NSE浓度时曲线下面积最大,为0.785,其敏感性是0.59,特异性是0.900讨论癫痈发作和晕厥均会发生意识丧失,但两种疾病病因、治疗和预后却不同.准确的诊断对于避免不必要的治疗非常重要.如果症状典型,确诊疾病并不困难.但是约巧%的晕厥患者具有全面性强直一阵挛发作,而舌咬伤或尿失禁在晕厥患者也有发生.有研究报道,年龄>40岁或更老的患者首次癫痈发作行脑电图检查时,发作间期脑电图阴性率达到93%.容易引起晕厥的心脏问题如心律失常、心动过缓、低血压等在癫痈发作时也可发生,导致诊断两种疾病时容易混淆.
        烯醇化酶是糖无氧酵解途径的关键酶,普遍存在于生物体内的糖酵解代谢中,有3种亚基形式,3种亚基以二聚体的形式组成.a""'Y'Y"a"Y"a}5种同功酶,其中yy型烯醇化酶特异性地存在于神经元和神经内分泌细胞内,称为神经元特异性烯醇化酶.
脑损伤后细胞膜的完整性受到破坏,NSE便从细胞内释放出来进人脑脊液,透过被破坏的血脑屏障很快进人周围血液中,导致血清NSE含量的改变.通常释放到脑脊液中的NSE水平与释放到血液中的NSE水平具有很好的相关性,所以血清NSE含量能较好地反映神经元损伤的程度和范围[610国内外动物实验及临床研究结果显示,癫痈持续状态和单次短暂癫痛发作后血清和脑脊液NSE水平均有不同程度升高,而且血清和脑脊液NSE水平的升高程度与癫痛的发作类型、发作频率有关.以全身性或持久的癫病持续状态NSE水平升高最显著,认为癫病发作能够引起脑损伤.王雁等〔7〕报道戊四氮致痈大鼠痈性发作后1小时脑脊液NSE水平显著升高,4小时达到高峰,24小时恢复至正常水平.杨小芳等.
         报道单次癫痛发作后24小时内血清和脑脊液中NSE水平显著升高.Palmi.等及国内陈国洪报道颗叶癫痛患者癫痈发作后血清NSE水平3小时开始升高,在6小时达高峰,之后逐渐下降,24小时仍高于正常.
         本研究结果显示,癫痛组患者癫痈发作后血清NSE水平显著升高,癫痈发作后3小时血清NSE水平开始明显升高,6小时达高峰,此后逐渐下降,12小时仍高于正常,与国内外研究一致.癫痛组血清NSE水平明显高于晕厥组和对照组.晕厥组和对照组间比较差异无统计学意义.因此,癫痈组患者中枢神经系统有显著损伤,晕厥时神经细胞损伤似乎相对较小.
         ROC曲线分析显示,最佳鉴别值是11.55nml,其敏感性是0.59,特异性是0.90,高特异性提示血清NSE测定能作为一项辅助检查来用于鉴别诊断癫痈发作和晕厥.
         本研究结果表明,癫痛发作后血清NSE水平显著升高,而晕厥发作后血清NSE水平无明显升高,测定血清NSE水平可能在癫痛发作与晕厥的鉴别诊断中具有重要的临床指导意义.