1、制定健康管理计划以电子病历共享为基础，家庭医生对签约的慢病患者开展患病风险程度、个人代谢紊乱程度评估、以及疾病综合危险分层评估等工作。在此基础上，为该患者制定一份年度健康管理计划书。该计划书将明确地告知签约患者，根据其健康状况，在签约服务的一年里，将为其提供什么样的服务、服务多少频次、什么时间来、以及每次来将做什么等。同时，为签约患者发放用以监测患者有效运动的智能手环、指导下载用户端app，并教会患者学会如何使用此类工具。

　　2、随访管理慢病患者在约定的随访日来就诊，医生将按健康管理计划书要求，对患者进行必要的体检，并通过系统中已获取该患者上一阶段的饮食、运动、及药物处方执行情况，以及平时检测的血糖、血压、体重等数据，对他过去一段时间的生活方式进行总结与分析，发现其存在的问题，与患者进行交流，并给予指导。在此基础上，再为患者开制下一阶段的运动、饮食、药物处方以及相应的注意事项，系统会将这些处方及注意事项自动发送至用户的手机端，并督促其执行。

　　3、转诊管理当居民的指标出现异常状况时，系统会自动提醒医生对患者进行转诊至对应的二三级医院。在转诊时，医生可以将患者的健康管理信息（电子病历）打包发送至二三级医院的指定专家，以便上级医院的专家可以全面了解该患者的健康状况和存在的问题。通过会诊，专家制定出下一步的实施方案。当专家结束诊疗时，专家的诊疗意见会同时转至基层医院，基层医生根据专家治疗方案进行跟踪管理。

　　4、患者自我管理当慢病患者签约后，签约医生团队成员将会指导患者学会使用运动手环进行有效运动，通过食物交换份学会合理饮食以及客户端app等管理工具的使用。使患者在日常工作生活中，根据医生开制的三个处方，完成每日的健康管理任务，还可以通过app与医生进行交流等。