拓跄关节损伤是临床上很容易误、漏诊的足部损伤，致畸、致残率较高。对于骨折移位明显或骨折一脱位型的拓附关节损伤，手术治疗可获得良好的效果，切开复位螺钉内固定是经典的手术方法，但对于断骨基严重粉碎的患者，螺钉内固定无法获得足够的稳定性，且导针或螺钉的反复置人会造成关节软骨的再损伤，影响治疗效果。自2009年5月至2011年5月我们采用切开复位跨关节钢板内固定治疗拓骨基粉碎性断附关节损伤患者31例，取得了良好的治疗效果，报告如下〕。

资料与方法

一、一般资料

本组31例，男19例，女12例;年龄24一70岁，平均46.2岁;均为闭合性损伤。致伤原因:交通伤16例，挤压伤70例，运动伤5例。根据三柱分型理论分型:双柱损伤77例，二柱损伤14例。其中8例损伤累及$}附关节复合体，2例合并殷骨压缩性骨折。术前常规行足部正位、斜位、侧位X线检查，行足部CT扫描和三维重建评估损伤类型和受累范围。患者人院后常规予冰敷和静脉使用消肿药物促进肿胀消退，待软组织条件改善后，择期行切开复位跨关节钢板内固定术。受伤至手术时间为3一7d，平均5d。

二、手术方法

蛛网膜下腔阻滞麻醉满意后，患者取仰卧位，‘常规消毒铺巾，驱血后上大腿止血带先于第1,2$}骨间或第2踢列做长约7cm纵行切口，逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护足背血管、神经束。牵开伸趾长肌腿后，暴露骨折断端，清除嵌塞的软组织和碎裂的小骨片，复位i}i骨基后以克氏针临时固定，复位后骨缺损明显者可取自体骼骨植骨，然后以楔骨为模板，按“先内侧柱、中问柱，后外侧柱”的顺序逐一在直视下复位拓骨基骨折和踢楔关节的对应关系，复位后用复位钳临时固定然后用2.7mm钢板系统}Synthe、公司，瑞士)做跨坏楔关节固定，必要时辅以加压骑缝钉以坚强固定内侧柱和中间柱，外侧柱有时随内侧柱和中间柱复位而复位，复位后闭合穿人克氏针做弹性固定。对于外侧柱无法自动复位的患者则需于第4,51}，骨间做纵行切口以切开复位外侧柱，外侧切口注意应距离内侧切口约3cm，以避免皮瓣坏死。

踌跄关节复合体损伤者采用与上述相同的途径暴露损伤部位，先复位脱位的舟楔关节和楔骨间关节，然后再以楔骨为模板，复位踌楔关节，复位后同样以微型钢板或辅以加压骑缝钉坚强固定内侧柱和中间柱，克氏针弹性固定外侧柱。合并股骨压缩性骨折者，先将压缩的骸骨撑开，恢复外侧柱长度，再植骨并用微型钢板固定，固定后辅以微型支架维持外侧柱长度，然后再实现内侧柱和中间柱的复位和固定术中透视证实中足力线良好、固定牢靠后，冲洗并常规留置负压引流管，逐层缝合伤口，患肢加压包扎。

二、术后处理

术后患足加压包扎、抬高患肢、局部冰敷及静脉使用消肿药物促进肿胀消退，常规于术后48h拔除负压引流管。患肢尽早开始功能锻炼，避免负重3个月。术后6周拔除外侧柱克氏针。定期门诊随访，摄X线片复查，评估复位和固定效果，末次随访时根据美国足躁外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)中足评分、简明健康调查量表(theMos36-itemSortFormHealthSurvey,SF-36)评分和视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS){对患足恢复J清况进行评估，并记录相关并发症。

结果
本组患者手术时间为50}90min平均70min)025例患者术后获1236个月(平均24个月)随访。随访期间无伤口感染、皮瓣坏死等软组织并发症发生二X线片示术后10一15周(平均12周)获骨性愈合。1例环附关节复合体损伤患者于术后9个月摄X线片发现螺钉断裂，但无不适主诉，子以取出内固定。2例环附关节复合体损伤患者分别于术后14,20个月出现创伤性关节炎，疼痛症状明显，伴功能受限，均予行环跄关节融合。末次随访时AOFAS中足评分为4_5一95分(平均78.0分)，SF-36评分为45一96分(平均79.2分)，VAS评分为。一8分(平均1.7分)。