拓附关节损伤受伤机制广泛，可以分为低能量损伤和高能量损伤。低能量损伤主要是韧带损伤，可以伴有撕脱骨折，多为运动伤或扭伤高能量损伤为涉及拓跄关 节的粉碎骨折，并造成柱的短缩，多为交通伤或高处坠落伤。以往对于低能量导致的断附关节损伤患者除使用Lisf}rano螺钉固定外，如果存在内侧柱或中 间柱不稳定，多使用螺钉贯穿i}跄关节固定，这会造成}蹄关节软骨的继发损伤，从而可能加重创伤性关节炎症状。而对于高能量损伤患者，由于拓附关节已经粉 碎，造成柱的短缩，此时重点不是关节软骨的保护，而是柱长度的解剖复位，往往需要桥接固定这都需要使用桥接钢板或外固定支架固定随着内固定技术的不断发 展，尤其是近年来足躁外利一内固定的不断发展，我们有更多的固定方式可供选择，应根据患者损伤的具体情况，个体化选择固定方式。本研究通过使用桥接钢板或 外固定支架治疗，阐述不同损伤机制的踌附关节治疗上的选择、特点和临床经验。我们对2008年8月至2011年2月采用桥接钢板或外固定支架治疗的26例 拓附关节损伤患者的病例资料进行回l哑胜研究，报告如下。
资料与方法
一、一般资料

本组26例，男19例，女7例;年龄19~56岁，平均34岁;致伤原因:扭伤2例，摔伤2例，压砸伤3例，交通伤16例，高处坠落伤3例;开放性损 伤3例，闭合性损伤23例。损伤按照M}}erson三柱损伤分型:单柱损伤2例，两柱损伤8例，三柱损伤16例。临床表现为中足的肿胀、畸形、疼痛及活 动受限，部分患者可见足底皮肤疥斑。诊断主要通过常规患侧X线片(足正位、斜位及侧位片)或与健侧X线片对比，对于高能量损伤患者行CT平扫和三维重建

二、手术方法闭合性损伤患者术前均予药物消肿，抬高患胶.待软组织条件改善后行切开复位桥接钢板或外固定支架固定术闭合性损伤患者平均于伤后8.2d行切 开复位内固定开放性损伤患者急诊行清创，切开复位螺钉或克氏针固定，合并使用桥接外固定支架固定术，视软组织条件关闭伤口或二期行皮瓣手术。3例开放性损 伤患者2例急诊一期关闭伤口，1例二期行皮瓣手术关闭伤口。本组患者采用桥接钢板固定10例，外固定支架固定16例。

手术多采用连续硬膜外麻醉，对于低能量损伤患者，在第1,2坏骨间做背侧切口，保护足背动脉和伸肌健，使用s}prhes公司2.7mrr，或 2.4mm系统(部分是Smith&Nephew公司2.7mr。系列)微型+T型或“L”型钢板，放置于内侧柱背内侧或背侧，使“T”或 “L"异型部分位于内侧楔骨，以利于内侧楔骨可以使用2枚或2枚以上螺钉固定钢板两端各使用2枚螺钉固定第1$}骨基底和内侧楔骨，如果存在楔骨间不稳 定，可以使螺钉贯穿内侧楔骨至中间或外侧楔骨固定。显露Lisfranc韧带断裂区域，清理瘫痕和断裂韧带组织，直视下复位，在内侧楔骨的i}}l内侧和 第2if}l骨基底放置点式复位钳加压复位并维持，透视下确认复位满意后，使用螺钉经过钢板或钢板外单独用螺钉(Smith&Nephew公司 2.7mm系列普通螺钉最长可达55mm,锁定螺钉最长达40mm〔可以经钢板置放f,isfranc螺钉。而Synthes公司普通螺钉最长24mm, 而锁定螺钉最长为50mm如果使用黔nthe、公司产品置放Lisfranc螺钉，我们多使用4.0mm或3.0mm系统空心钉，不能经钢板置放)，由内 侧楔骨至第2irk骨基底固定(Lisfranc螺钉)对于高能量损伤患者，踢跄关节严重粉碎或关节严重不稳患者，由于关节软骨损伤已严重，重点应维持柱 的解音」复位，而不是保护关节软骨，复位原则应该遵从由近及远(足舟骨、内侧楔骨、第1>'}骨基底)、由内向外(内侧柱到外侧柱)的原则分别于第 1,2路骨之间和第4,5>'}骨之间在足背做纵行切I-1，注意皮瓣宽度，牵开伸肌健，暴露骨折断端，清除嵌人的软组织和碎裂的小骨片，逐一复 位，内侧柱和中间柱选用桥接钢板或外固定支架固定，具体视损伤受累区域和皮肤软组织情况而定，恢复柱的解剖复位，坚强内固定，外侧柱往往随着内侧柱复位而 白行复位，如果自行复位，闭合行外侧柱克氏针弹性固定如果闭合复位不成功，做第4,5W胃·背侧切口行切开复位内固定。

术后处理术后患足加压包扎，抬高患肢，局部冰敷以减轻肿胀。患肢制动，避免负重2个月，尽早开始功能锻炼对于低能量损伤患者，使用桥接钢板固定，可以 在2个月后配戴支具逐步负重。而对于高能量损伤常规行贯穿踌跄关节固定的患者需要在3个月后方能逐步负重外侧柱克氏针于术后6一8周取出，外固定支架一般 于术后3个月取出，内侧柱桥接钢板常规术后4}6个月取出，需要复查影像学证实骨折愈合四、随访及疗效观察定期门诊随访，复查X线片评估复位和固定效果， 确定有无发生再移位和内固定失效，观察有无创伤性关节炎发生，根据美国足躁外科协会 (AmericanOrthopedicFootandAnkleSociety,AOFAS)中足评分对患足功能恢复情况进行评估。