基本信息

中标信息

为加强对工伤保险协议机构的管理，规范工伤医疗服务行为，根据《云南省工伤保险协议机构考核办法（试行）》相关要求，怒江州社会保险中心协同四县（市）社保经办机构，成立了5个工伤保险医疗协议机构年度考核工作组，按照辖区属地负责制与分层分级负责制相结合的原则，采取现场检查和日常监督情况综合评定的方式，于2024年4月1日—4月9日对我州境内7家签订2023年工伤保险服务协议的医疗机构开展年度考核工作，对兰坪县中医医院2024年工伤保险协议机构申报工作进行评估确认。现根据《云南省工伤保险协议机构考核办法（试行）》第三章第十四条“年度考核结束后，州（市）级经办机构将考核结果报州市人力资源和社会保障局确认并在州市人力资源和社会保障网上进行通报”的规定，现将年度考核情况公示如下：

考核工作组紧紧围绕组织管理、就医管理、结算管理、信息系统管理、协议机构条件变化等内容，结合日常监督检查情况，就各医疗机构2023年5月以来履行服务协议情况进行综合考评。经考核，7家协议机构均未发现串换项目收费、伪造或篡改医疗文书、虚记项目费用、冒名就医等严重危害工伤保险基金安全行为，不存在因专业技术人员、医疗设施设备、吊销相关证照等机构条件变化达不到准入标准问题，考核结果均达到“合格”标准，均符合续签2024年度工伤保险医疗服务协议条件，对兰坪县中医院2024年工伤保险协议机构申报工作进行评估确认后符合申报条件。各医疗协议机构年度考核结果如下：

二、考核发现的问题

自2023年4月工伤保险医疗服务协议签订以来，各医疗协议机构认真履行服务协议，严格遵守工伤保险相关法律法规，不断规范工伤医疗服务行为，为工伤职工提供了较为满意的医疗救治服务，我州工伤保险医疗服务管理工作水平有了明显提升。但仍存在以下问题：

（一）结算管理方面：县级协议机构工伤医疗费用联网结算工作推进滞后。贡山县人民医院、福贡县人民医院、兰坪万和医院未实行工伤医疗费用联网结算，仍由工伤职工（家属或用人单位）垫付医疗费后到参保地社保经办机构申请零星报销。

（二）宣传培训方面：工伤保险业务技能不够扎实。医疗机构普遍存在工伤保险相关政策和工伤医疗联网结算系统操作培训力度不够，相关业务科室和医护人员不能全面把握、准确理解工伤就医流程、服务协议条款基础知识和联网结算系统操作技能。

（三）医疗行为方面：“伤病分治”原则把握不够严格。大部分医疗机构在进行工伤职工费用结算时，未能将“工伤伤情”和“非工伤病情”发生的费用进行合理分割，存在“伤病同治”问题。

（四）目录管理方面：“超目录”告知确认程序履行不到位。大部分医疗机构使用超出“三目录”范围的自费药品、医疗项目、高值耗材时，未严格执行书面告知同意和伤者（家属和用人单位）签名确认程序，造成扣款矛盾转移至社保经办机构零星报销环节。

三、下一步工作措施

（一）加大监督检查力度，以督查促整改。强化对协议机构的日常检查、专项检查和年度考核工作，压实协议机构履行工伤保险医疗服务协议的主体责任，督促协议机构以高度的社会责任感做好工伤保险医疗服务管理工作;针对考核检查发现的问题，督促协议机构制定整改方案，细化整改措施、明确整改时限要求，确保问题整改落实到位。

（二）加大培训指导力度，以服务促提升。在日常沟通交流和业务指导基础上，加强对协议机构工伤保险政策和业务技能的培训力度，通过开展集中培训、现场指导、实地观摩等方式，助推协议机构工伤医疗服务工作水平提质效、展新篇，让工伤职工获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

怒江州社会保险中心

2024年4月22日