根据省医疗保障局对医保基金监管的工作要求，结合定安县实际，计划在全县开展***年医疗保障基金监管专项检查，拟比选有专业资质和优质服务能力的第三方机构参与医保基金检查。现公告如下：

一、牵头单位

定安县医疗保障局

二、检查范围

核心检查对象：定安县区域内***家定点医药机构

大数据分析覆盖：全县所有定点医药机构（含村卫生室）

三、具体内容

本项目分为大数据分析和现场专项检查两部分，需全部完成并按要求交付成果。

（一） 大数据分析

1. 历史数据分析：覆盖全县定点医药机构（含村卫生室）。

2. 动态监测（***年）：按季度提取医保结算数据，重点关注异常结算行为：超长期住院、频繁就医、频繁出入院等。

3. 数据分析及应用：每季度形成《医保基金使用风险分析报告》，重点标注排名前***%的高风险定点医药机构。向二级以下定点医药机构下发《数据分析报告》，列明具体违规问题及整改建议，推动跟进自查自纠整改落实。

（二）现场专项检查

1. 检查时间：***年5月—***年***月。

2. 检查内容：根据我局提供的医保结算数据范围，结合定点医药机构存在问题负面清单，聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药、超出医保支付范围等欺诈骗保行为，聚焦医学影像检查、临床检验、康复理疗、血液透析、良性结节手术、精神疾病治疗等重点领域，聚焦肿瘤、麻醉、重症医学、心血管内科、骨科等重点科室，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，深挖检查存在的过度诊疗、过度检查、过度用药以及虚记、串换药品、医用耗材和服务项目等违法违规行为，开展医保基金监管专项检查。

3. 交付内容：检查报告（电子版、纸质版）。根据医保基金使用情况进行统计数据分析，查找违规性问题，明确违规的理由。每家现场检查的定点医药机构出具一份报告，报告包括但不限于住院人数、医保基金使用情况（分职工医保和城乡居民医保）、违规问题、违反的规定等内容，并附上相关佐证材料。

四、拟合作单位资格条件

（一）在国内设立，具有独立法人资格和独立承担民事责任的能力，经营活动符合国家法律法规要求；

（二）机构内部治理结构健全，管理和监督制度完善；

（三）近3年内无重大违法记录，未被列入经营异常名录或者严重违法失信企业名单，在行业内信誉良好；

（四）拥有完善的服务网络，具备开展医保基金检查所需的设施设备和专业技术能力。在本地区能够组建具有医学、医保、信息、财务等专业工作背景的人员队伍，拟开展服务的工作团队应当包括但不限于上述专业方面的人员；

（五）检查人员具有参与国家飞行检查、省级飞行检查或市县级专项检查的医保基金监管领域的服务经验。按合作单位提供检查人员参加过国家、省级飞行检查、市县级省级专项检查的人数择优考虑；

（六）其他有关规定要求必须具备的条件。

五、报名材料

1. 营业执照复印件；

2. 单位的资质证书复印件；

3. 提供近三年内在经营活动中无重大违法记录声明函；

4. 近两年已完成的相关项目成功案例证明材料；

5. 本次医保基金检查方案初稿；

6. 参加检查人员资质证书复印件；

7. 单位在“信用中国”“中国政府采购网”查询并打印的全部信用记录，且提供的查询结果应为通过上述网站原始页面的打印件（或截图）；

8. 报价函。报价函的方式采用合计报价，并进行密封。

上述材料若非原件，则复印件应当加盖单位印章。

六、发布公告的媒介

本次公告在定安县人民政府网信息公开栏上发布。

七、预算金额

预算金额：***万元以内。

八、报名要求

报名时间、地点及指定方式自公告发布之日起5日内接受报名，以报名材料收到日期为准，逾期不受理

接受报名单位：定安县医疗保障局

报名时间：***年4月***日-***年4月***日

地址：定安县见龙大道***号（政务服务大楼4楼）

联系人：王璐璐  联系电话：***

附件：评分表

定安县医疗保障局

*** 年4月***日

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