益无幽中的鼠李糖乳杆菌Rosell-11菌株和瑞士乳杆菌Rosell-52

在治疗与幽门螺杆菌相关的十二指肠消化性溃疡中的应用

O. Ya.Babak, L. T. Malaya

乌克兰国家医学科学院治疗研究所

幽门螺杆菌感染相关消化性溃疡的治疗标准是抗幽门螺杆菌治疗。根据马斯特里赫特共识2-2000、3-2005[12,13]的建议，应用标准治疗方案，不仅可以消除大多数病例的临床表现，也可以达到长期缓解症状的目的。许多病例中，强效抗菌药物（至少有两种）为消除幽门螺杆菌提供了条件，这是抗螺杆菌治疗的基础和主要理念。

同时，在消化性溃疡的治疗中，还存在许多问题尚未解决。其中之一是抗生素治疗导致的副作用，如出现肠胃道菌群生态失调疾病、过敏反应、抗生素不耐受等[5,9]。另一个至今仍未解决的问题是，由于幽门螺杆菌对抗菌药物产生耐药性，导致正在使用的抗菌药物的活性逐渐降低。已有可靠数据表明，细菌对甲硝唑和克拉霉素的耐药性正在逐渐增长，在世界一些地区已达到临界值，这显著降低了推荐治疗方案的抗菌效率，限制了这些药物的应用[2,3,4]。

两项马斯特里赫特条约均得出结论，所建议的方案并非最终方案，仍需要改进。

在这方面，益生菌被视为是一种前景广阔的方式。

近年来，一些研究表明，益生菌能有效地恢复胃肠道的正常微生物菌群，具有明显的拮抗特性，并能抑制多种病原微生物的生长，抑制病原微生物和机会性感染微生物的生长和增殖。益生菌使胃和肠道菌群恢复正常，反过来又有助于恢复正常胃肠道菌群（定植抗性）和粘膜（调节免疫应答）所具有的保护手段。重要的是，益生菌不会影响胃肠道的“正常”菌群，与抗生素相反，不会导致病原性微生物产生耐药性，包括幽门螺杆菌[1,5,6,7,8,9,10,11,15]。

考虑到上述原因，假设外源性引入“有用”的细菌或其生命活动的产物，将有助于消除幽门螺杆菌（通过微生物拮抗原理）、疾病表现、消除和防止出现抗幽门螺杆菌疗法的副作用。近年来，研究者进行了实验，研究使用不同益生菌（含有双歧杆菌、布拉氏菌和乳酸菌）的可能性[5,6,8,10,11]。

乳酸菌值得特别关注，因为乳酸菌是人类胃肠道中的生理性细菌群之一。事实证明，在很大程度上是乳酸菌将人体非特异性免疫以及特异性免疫应答维持在一定水平。此外，乳酸菌是多种病原体的直接抑制剂。众所周知，乳酸菌能抑制下列病原体的生长：大肠杆菌、流感嗜血杆菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌、志贺氏菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、幽门螺杆菌[1,8,10,11,14]，并能产生抗菌物质抑制其生长，包括幽门螺杆菌[6,7,8,11]。乳酸菌还可以提高抗幽门螺杆菌治疗的效率[6,7]。多项实验工作已经证明，体外条件下，在乳酸菌的影响下，人体幽门螺杆菌培养物出现生长抑制和死亡。由于乳酸菌具有维持肠道微生物菌群平衡的特性，因此还能维持胃肠道粘膜的结构。但是，关于益生菌在治疗幽门螺杆菌相关溃疡中的临床应用的文献极少。

在这方面，可以将Lacidofil益生菌视为一种有广阔前景的制剂。1粒Lacidofil益生菌胶囊含有至少20亿活冻干菌--鼠李糖乳杆菌Rosell-11菌株（95%）和瑞士乳杆菌Rosell-52菌株（5%），这些菌株都是在法国巴斯德研究所（国家微生物培养物收集-CNCM）培养获得。该制剂的显著特点是其细菌对机体的侵蚀性介质具有抗性。因此，在酸性胃介质和pH=3的条件下，30分钟后鼠李糖乳杆菌的存活值为83%，而瑞士乳杆菌的存活值为76%。这两种细菌在胆汁酸浓度很大时也能存活[14]。除抗性较高之外，鼠李糖乳杆菌和瑞士乳杆菌还具有黏附至肠上皮细胞（肠细胞）的能力。我们认为，在幽门螺旋杆菌相关十二指肠消化性溃疡患者中，使用Lacidofil作为标准抗幽门螺杆菌治疗的添加成分，可防止肠道内菌群生态平衡失调的进展/恶化；恢复菌群生态平衡（与原有菌群失调一起）；有利于十二指肠粘膜的快速再生；提高根除程度。

本项工作的目的是研究标准抗幽门螺杆菌方案联合益生菌制剂--Lacidofil在具有幽门螺杆菌相关十二指肠消化性溃疡患者中的效率和安全性。

研究受试者包括男女患者，年龄18～70岁，患有与幽门螺杆菌相关的非复杂性十二指肠溃疡。患者在入组本研究前5周内未服用任何抗菌药物。

患者检查方案包括临床实验室分析和仪器检查联合：患者询问和检查，评估主要临床综合征的动态变化以及检测治疗的副作用；分析临床和生化血液指标，包括红细胞计数、血红蛋白、白细胞，包括计算白细胞分类组成、ESR、天门冬氨酸和丙氨酸转氨酶水平、碱性磷酸酶、总胆红素及其组份、百里酚测试，这些测试均在治疗前和抗幽门螺杆菌治疗结束后4周进行。视频食管胃十二指肠镜检查（用于评估病变的性质和位置、粘膜缺损的数量和大小），对胃粘膜（胃窦部）进行靶向活检，用常规标准视觉模拟量表对活检材料进行进一步的形态学评估，并对胃窦部黏膜活检材料中存在的幽门螺杆菌进行鉴定（通过尿素酶和组织学方法）。采用常规方法对粪便的微生物谱进行定性和定量微生物学评估。

在完成抗幽门螺旋杆菌治疗4周后评估治疗效率。以下参数用于评估治疗效率：患者的主观感受，通过内镜检查和组织学分析评估粘膜中炎症过程现象的修复和消退（将溃疡区完全上皮化和粘膜无多形核白细胞浸润视为愈合的迹象），评估幽门螺杆菌的根除情况（当活检材料的快速尿素试验和组织学研究结果为阴性时，视为根除成功），肠道微生物平衡恢复正常，肠道微生物菌群量-质比恢复正常。

所有患者采用随机抽样的方法分为2组：主要研究组和对照组。

第一组（主要研究组）包括20名患者（13名男性和7名女性，患有幽门螺杆菌相关非复杂性十二指肠溃疡）。这些患者的平均年龄介于43.2±2.7岁之内。6例患者首次诊断为溃疡，10例患者溃疡史不超过3年，4例患者溃疡史超过3年。

第二组（对照组）包括15名患者（10名男性和5名女性），这些患者患有幽门螺旋杆菌相关非复杂性十二指肠溃疡。这些患者的平均年龄介于42.7±3.1岁之间。4例患者首次诊断为溃疡，8例患者溃疡史不超过3年，4例患者溃疡史超过3年。

两组中均以中年男性为主，溃疡病史时间均在3年以下，并且年龄、性别、病程长短相当。

主要研究组患者在7天期间接受标准三联抗幽门螺杆菌疗法：雷贝拉唑、阿莫西林、克拉霉素（RAB+AMO+CLA），另外，从第一天开始，接受Lacidofil，每天3次，每次2粒，持续20天。对照组患者仅接受标准三联抗幽门螺杆菌治疗（RAB+AMO+CLA），持续7天。

在个人电脑上用EXCEL-2003程序包完成对结果的数学处理。

通过对两组患者检查结果的原始数据进行分析，结果表明，疼痛综合征是导致患者痛苦的首要临床原因。几乎所有患者中都记录出现疼痛综合征（分别为90%和93.3%）。最常见疼痛的是上腹部和幽门十二指肠部位出现的中度疼痛，主要于夜间空腹时出现（见表1）。

表1。

主要临床综合症在接受检查的患者中的出现频率

几乎在所有患者中都观察到消化不良综合征。主诉最多的是胃灼热和嗳气；腹中积气和恶心较少。2/3的患者中记录出现生长衰弱综合症。其最常见的表现是主诉全身无力、效率（工作能力）下降、易怒、注意力集中能力下降。

客观检查发现上腹部及幽门十二指肠区域存在中度明显触痛。

患者治疗前的内镜检查特征见表2。

视频胃十二指肠镜检查发现，两组患者的十二指肠前壁粘膜均存在零星4～6mm溃疡性缺损。所有患者均被诊断为红斑性胃和十二指肠病。

组织学研究发现，所有患者的胃粘膜都存在炎症过程，呈慢性活动性胃十二指肠炎。所有患者也都被诊断为幽门螺杆菌阳性。

表2

治疗前，患者的内窥镜检查模式

各组之间在幽门螺杆菌污染程度和多形核白细胞浸润强度（证据）方面无显著差异。

在两组患者中，分析的血液学（主要临床和生化）指标均位于生理正常范围内（表3）。

在治疗前，第一组和第二组中的患者血液主要临床和生化指标

肠道微生物菌群的评估数据见表4。

表4。

主要研究组、对照组患者大肠菌群生物平衡的原始状况

治疗前肠道微生物菌群分析表明，主要研究组患者中85±7.98%以及对照组患者中86,7±8,77%诊断为肠道微生物菌群紊乱。两组中微生物菌群紊乱表现为肠道微生物菌群（结肠杆菌、双歧杆菌和乳酸杆菌）的正常代表菌种数量较少或较多，以及机会致病微生物菌群数量增加。未发现致病性菌群。

通过对上述数据进行分析，可以得出结论：接受检查的两组患者在临床、生化、形态和微生物指标方面相当，具有代表性。

对患者进行的随访显示，与对照组相比，主要研究组患者使用包括Lacidofil的疗法后，临床上更快出现积极变化（表5）。在主要研究组中16例患者在治疗第2天时腹痛完全消失。到第三天时，仅2名患者的疼痛综合征仍然存在。在对照组中，较晚才观察到疼痛综合征的缓解 - 在治疗的第三天，三分之一患者的疼痛综合征仍存在。在抑制消化不良综合征方面，在以下患者中观察到治疗效果更显著：主要研究组的14名患者中，从治疗开始至第6天结束时，胃灼热、恶心、打酸噎和上腹不适完全消失，而对照组中，从治疗开始至第9天（平均）时，仅观察到消化不良症状中止。

两组之间，衰弱综合征减轻的动态变化方面无显著差异。从治疗开始至第一周结束时，主要研究组中13名患者和对照组中10名患者主诉仍然存在全身乏力、工作效率（工作能力）下降、易怒、注意力集中能力下降和睡眠障碍。

表5

主要临床综合征中止的时间（天）

-相对于主要治疗组р < 0.01

所有患者都承认对该制剂的耐受性良好。

治疗后主要临床生化血指标无显著变化（表6）。

表6

主要研究组、对照组患者血液主要临床生化指标的动态变化

对照视频肠胃十二指肠镜检查结果证实，两组中的所有患者十二指肠溃疡均完全愈合。

治疗后对粘膜进行的形态学研究发现，两组中的患者发生明显和中度胃十二指肠炎的频率均降至0，仅主要研究组中2例和对照组中3例患者出现轻度十二指肠炎的症状（表7）。

主要研究组中18例（90±6.71%）患者和对照组中13例（86.7±8.77%）患者成功根除幽门螺旋杆菌（表7）。上述结果表明，添加Lacidofil时，抗幽门螺旋菌治疗实现的根除活性更高。同时，尽管本研究所获得的结果令人欢欣鼓舞，并为这一领域的进一步研究打开了前景，但由于接受Lacidofil的患者数量有限，不允许我们对所获得的数据进行最终评估。

表7。

基于活检材料组织学研究结果的形态学表现的动态变化。

记录治疗导致的肠道微生物菌群组成的显著动态变化。治疗后每组中均有20%的患者的机会性感染菌群数量增加（表8、9）。

表8。

主要研究组中患者治疗后大肠微生物菌群异常情况

- 对治疗前和治疗后患者数量的比较р<0.001

我们在对不同类型肠道微生物菌群含量进行定量的观察中发现，与未服用益生菌的组别相比，主要研究组中的患者经Lacidofil附加治疗后，双歧杆菌和乳酸杆菌数量增加，机会感染微生物消失（表8和表9），以及我们观察到成功恢复肠道微生物模式的患者数量增加。

治疗后仅主要研究组中2例患者以及对照组中6例患者的肠道菌群平衡异常仍然存在。主要治疗组中15例和对照组中6例患者的肠道微生态恢复至平衡状态。

表9。

对照组患者大肠内微生物菌群的异常情况

- 治疗前和治疗后患者数量比较р<0.01

因此，抗幽门螺杆菌治疗联合Lacidofil使患者临床表现被更快中止、十二指肠粘膜的炎症现象得以治愈、肠道微生物菌群生态平衡恢复更为有效：机会性感染微生物减少、双歧杆菌和乳酸杆菌的数量增加、促进治疗的根除活性同时具有良好的治疗耐受性。

获得的数据让我们认为这种益生菌制剂--Lacidofil-是一种前景广阔的应用方式，可以作为标准抗螺杆菌疗法的补充，用于治疗消化性幽门螺杆菌相关十二指肠溃疡。

有关Lacidofil可能具有额外的细胞保护和再生特性，及两者均具有独立的抗幽门螺杆菌活性这一假设也特别值得关注。这可以作为进一步研究的对象。

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