静脉高压症所致的上消化道出血有20%的发病率，未治疗的患者1年内出血率达50%一80%，病死率高达30%一400。西方国家已逐渐提倡药物和内镜控 制、预防及治疗胃底食管静脉曲张破裂出血[[z]。但在我国及其他一些亚洲国家，外科手术治疗门静脉高压症仍是一种不可缺少的手段[2-3]外科手术治疗 门静脉高压症有分流术和断流术两大类。分流术后有肝性脑病和进行性肝功能衰竭、分流口血栓形成等并发症，分流术治疗曲张静脉出血在西方国家也已经基本弃用 [4]。断流术因既能增加向肝的血流灌注，又能确切地止血，因而被广泛采用。近年来采用的断流术式术后再出血发生率一般在10%左右，早期可达50%左右 [[5]。其很大一部分原因是断流不彻底、重新形成新的曲张静脉所致的食管胃底曲张静脉出血，约占所有出血的2/3左右[6]。形成门静脉高压性胃病及并 发应激性溃疡等，而非曲张静脉破裂出血的患者药物等非手术治疗手段多能奏效。断流术总的来说分为经胸与经腹进行手术，在我国，以杨镇提倡的经腹责门周围血 管离断术最常用，疗效也最为满意，但是断流术后还是有一定再出血率，而且高达10%一30%。我国在此基础上又提出了许多改进手术方式，各种手术开展以来 也取得了一定的效果，但是临床效果报道的结果不一，也难有一定论。 
          一、门静脉高压症断

          流术解剖学要点奇静脉系统的解剖对理解如何形成曲张静脉及采用何种手术方式提供了理论依据，尤其是食管下段和胃底责门周围血管的解剖有很大的指导意义，其 血管包括胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉、左隔下静脉。胃冠状静脉又分出胃支、食管支、高位食管支甚至异位食管支，胃冠状静脉是导致胃底食管静脉曲张出血 的主要血管，高位食管支位置较高而隐蔽，一般于责门上方或更高处进人食管肌层。同时因门静脉压力升高而使得高位、异位食管支的曲张静脉向上延伸或分出毛细 分支。所以，断流术时分离食管下段长度要达10-15 cm或更长，才不致遗漏这支极为重要的“异位、高位食管支”fa]1988年，Hashizume等[9]的研究结果显示，正常食管下段有四种静脉血管， 即上皮内静脉、表浅静脉丛、豁膜下深静脉和外膜静脉。食管下段的上皮下层血管呈“栅栏”状纵形排列，并形成4-5支主要血管。它们之间有穿透支小静脉或毛 细血管相连，门静脉高压时上述静脉明显迂曲、扩张。戴植本等[[io]在1984年提出门静脉高压时胃壁肌层和豁膜下层存在着曲张静脉，这种反常血流量占 胃脾区血流量的1/8一1/6，断流术术后胃远端的静脉压升高，就可加重肌层和赫膜下层的静脉曲张而在此出血，为术后再出血的原因之一。我国主要以经腹途 径进行断流术，经腹途径时暴露责门困难，有的患者由于高位食管支位置高且隐蔽，显露冠状静脉及食管支较困难，难以对食管周围及隔上的曲张静脉作广泛的去除 [un。而经胸断流可以很好暴露食管下段15一20 cm的全部血管，结扎极为方便，使得断流更彻底。 
          二、发展历史 
          1.经胸食管曲张静脉结扎术:由BoeremaZ在1949年、Crile[3]在1950提出，切开胸壁，在直视下从食管责门交界处向上纵行切开食管壁 约6一7 cm,豁膜下一般有3排曲张静脉，可行纵行连续缝合，并将胃底部赫膜拉到食管切口，结扎其曲张的静脉。所以，此手术又称Boerema-Crile术，与 现在的内镜下套扎的原理类似，优点是缝扎出血血管可早期快速止血，手术简单，对于急症出血的患者止血疗效确切，或作为既往有腹部手术史或分流失败的患者也 不失为一种好的止血方式，对肝功能影响较小，但是因经胸行手术，创伤大、灰复慢，一般患者不可耐受。 
          2.经胸食管曲张静脉横断术:1960年，由英国布里斯托大学的Walke尸4〕最早描述了经胸食管保留后半周，经食管浆膜层的食管横断再吻合手术。该术 式是经左胸在责门上方处横断食管再予吻合，或者切开食管下端的肌层连同曲张静脉切除一段长约10 cm的食管豁膜，然后再分层重行吻合。后期的报道显示，该方法有很高的再出血率(可达30%一50%)，而且有吻合口'r发生的可能[use。这种方法仅 仅切断了食管壁上的曲张静脉，没有离断责门周围、胃底的血管，因此阻断门奇静脉间的反常血流不够彻底，止血效果当然就差。在早期就因为术后腹腔感染、吻合 口屡的发生，创伤性大而被弃用。以上两种方法作为一种独立的手术，在当时技术条件所限制下因其效果及优势曾经被许多医师所采用，但是因为断流的不够彻底、 病死率高、创伤性大、并发症多等，及术后曲张静脉再次形成和术后的复发、再出血率非常高而未被广泛应用，现在也很少单独使用。但是它对于一些肝功能较差的 患者，内镜结扎、药物效果不好的患者可考虑进行此种手术，急性出血的患者可作为暂时性的止血措施。 
          3.经胸和经腹联合断流术(Sugiura术):由日本学者工dezuk于1967年首先报道，Sugiura刚开始是在狗门静脉高压模型上进行操作，证 实了经胸食管离断术的疗效后，早期仅做经胸食管血管离断术和横断术，内镜和门静脉血管造影证实曲张静脉消失，横断以上豁膜下曲张静脉完全消失。 Sugiura又在此基础上加上了胃底曲张静脉的离断，才最终形成当时广泛应用的经胸和经腹联合断流术，也有人叫经胸断流术。根据Sugiura在 1973年和1977年的报道，其手术步骤主要包括为经胸和经腹部分，进胸后先切断左下肺韧带，在左下肺静脉平面开始游离食管至隔肌上所有通向食管的侧 支、穿支静脉均予结扎、切断(通常有30一50支)。经腹一期或二期进行脾切除，在食管下段进行横断食管重新吻合，加上离断责门胃底周围区所有的血管以及 切断迷走神经加幽门成形术，食管肌层的交通支也应予以切断。手术时特别注意，Sugiura术要求断流的范围将食管由左下肺静脉以下到胃左静脉平面以上大 小弯处，因为有时曲张静脉可以达到责门上15 cm处穿人食管肌层，所以Sugiura术强调隔肌裂孔上10一15 cm食管能否彻底去血管为断流术成败的关键nr}sl Sugiura术过去在我国开展较少，究其原因不外乎普外科医师不熟悉胸部手术程序。开胸术后有气胸、脓胸、肺部感染、吻合口狭窄屡等并发症使得许多医生 望而止步，而在日本和其他一些亚洲国家应用得较多，效果颇佳[2,19]。 
          在日本，联合断流术十分流行，占门静脉高压手术的80%以上。1984年，Sugiura和Futagawa}20]报道671例患者，手术死亡率 4.9%，食管曲张静脉复发率5.2%，再出血率仅1.4%，术后无肝性脑病发生，长期生存率较高，并发症发生率2.4%一5.8%;肝硬化组10年生存 率55%一78%，非肝硬化组10年生存率在90%以上。 
          这一优异的疗效至今无人能够超越。1990年，工dezuki等收集3136例断流术患者资料，手术死亡率8.8%，再出血率6%一8%，脑病发生率 4.8%0但在美国施行Sugiura术的疗效非常差，手术死亡率达30%,有35%一50%的再出血率，原因不是很清楚经胸断流术使胸、腹腔上下串通， 可查明曲张静脉的走行，避免了成束盲目结扎，能基本切断所有曲张的静脉，减少出血、渗血，使得再出血率降至低水平。该方法可用于首次经过腹部断流术或分流 术的患者术后再次出血，因为经过首次腹部手术，腹腔内广泛粘连，解剖不清，责门周围及食管下段不易显露，经胸断流就可避免这些困难。对于肝功能较差，不能 耐受较大手术的患者可实行简单的经胸结扎曲张静脉，随着腔镜技术的发展和器材如切割闭合器、肠管吻合器的改进，许多胸腹部的手术均能以很小的切口完成，不 需开胸及切断隔肌，基本可防止并发症的发生。报道显示，在腔镜下可以同时进行胸部、腹部的曲张静脉断流，以最小的创伤、最低程度影响肝功能达到最小的再出 血率四。