经皮肝穿刺胆管造影针

穿刺：在X线或B超的引导下，医生会选择一个合适的穿刺点，通常是在右腋中线第7-9肋间隙，进行局部麻醉后，使用穿刺针穿透皮肤、胸壁或腹壁，穿刺到肝实质内的胆管中。

胆汁抽取和细菌培养：穿刺成功后，医生会固定针头，抽出部分胆汁进行细菌培养，以便于后续的感染控制和治疗。

造影剂注入：在确认穿刺针进入胆道后，医生会注入造影剂进行胆管造影，通过X线监视下观察造影剂在胆道中的流动情况，了解阻塞情况及是否有造影剂外溢等情况。

胆管显影：使用稀释的对比剂进行胆道造影，以避免影响后续导丝和导管的操作。胆管显影特征为缓慢流动的树枝状影像，这有助于确定胆管的位置和状态。

引流管放置：在造影确认胆道位置后，可能会通过穿刺针送入配套的短导丝或其他规格匹配的导丝，沿导丝送入配套的导入鞘或造影导管，进行胆汁引流。

支架植入：在某些情况下，可能需要留置T管或植入胆管支架，以进行胆汁引流，缓解胆道梗阻，改善黄疸症状。

临床意义：经皮肝穿刺胆管造影术（PTCD）不仅可以用于诊断，还可用于治疗，如减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。

操作简便且成功率高：PTC通常在X线电视或B超监视下进行，利用特制的穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道，使肝内外胆管迅速显影。这种方法操作简便，成功率较高，尤其适用于有胆管扩张的患者。

适应症广泛：PTC主要用于诊断胆道系统疾病，如梗阻性黄疸、肝内胆管结石和胆管狭窄等。此外，它还可以用于术前准备、急性胆道感染治疗、胆道重建等。

并发症较少：尽管PTC是一种有创性检查，但其并发症相对较少，包括胆汁漏、出血和胆道感染等。术前应进行凝血功能检查，并注射维生素K以预防出血。

设备和方法改进：为了提高PTC技术的准确性和安全性，一些改进措施被提出。例如，在没有电视监控或B超引导的医院中实施PTC时，可以使用5～6号肾囊封闭针，并在X线荧光屏下进行操作。此外，穿刺点的选择和针头的定位也经过优化，以减少误操作的风险。

影像学优势：PTC能够清晰显示肝内外胆管的情况，包括病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病的诊断和鉴别诊断。通过注入造影剂，可以充分显示结石与病变胆管的整体关系。

禁忌症明确：PTC有一些禁忌症，包括严重凝血机制障碍、急性化脓性梗阻性胆管炎、肝肾功能衰竭以及大量腹水等。

术前准备和术后护理：在进行PTC前，需进行一系列准备工作，如清洁灌肠、给镇静剂、碘过敏试验、凝血酶原测定等。术后需密切监测患者的血压、脉搏变化和腹痛情况，并注意防止导管脱落和阻塞。

梗阻性黄疸的诊断：主要用于梗阻性黄疸病人，以了解胆道梗阻部位、范围和原因。

胆道梗阻的定位和性质判断：用于鉴别肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞性黄疸，明确胆管梗阻的部位、性质和范围。

胆管癌和壶腹周围癌的诊断：疑为胆管癌、壶腹周围癌情况者，需进行鉴别诊断及确定肿瘤的部位和阻塞情况。

胆管损伤和胆管狭窄的诊断：适用于胆管损伤、胆管狭窄者。

经内镜逆行胆胰管造影失败者的诊断：适用于经内镜逆行胆胰管造影失败者。

胆道引流：在PTC的基础上，将胆汁引流到体外，用于胆道梗阻的减压和治疗。

胆道疾病的治疗：通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。

术前准备：用于深度黄疸病人的术前准备，包括良性和恶性疾病。

急性胆道感染的治疗：如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。

良性胆道狭窄的治疗：适用于经多次胆道修补、胆道重建及胆肠吻合口狭窄等情况。

胆管造影：通过将造影剂注入胆管，通过X射线或其他影像学方法观察胆管的形态和功能。

原因不明的阻塞性黄疸：需要鉴别肝内胆汁淤滞或肝外胆管阻塞性黄疸的患者。

多次胆道手术后的胆管梗阻：有胆管梗阻、肝内胆管狭窄或扩张、原发性肝内胆管结石伴有黄疸者。

胆管癌和壶腹周围癌的鉴别诊断：疑为胆管癌、壶腹周围癌情况者，需进行鉴别诊断及确定肿瘤的部位和阻塞情况者。

胆管损伤和胆管狭窄：适用于胆管损伤、胆管狭窄者。

经内镜逆行胆胰管造影失败者：适用于经内镜逆行胆胰管造影失败者。

晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻：行姑息性胆道引流。

深度黄疸病人的术前准备：包括良性和恶性疾病。

急性胆道感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。

良性胆道狭窄：经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。

通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。

怀疑胆管结石、胆道畸形、胆道肿瘤的阻塞性黄疸患者。

胆道术后仍存在胆道狭窄的探查。

适应症与禁忌症：

适应症：PTC适用于原因不明的阻塞性黄疸、多次胆道手术后有胆管梗阻、肝内胆管狭窄或扩张、原发性肝内胆管结石伴有黄疸、胆管损伤、胆管狭窄以及内镜逆行胆胰管造影失败等情况。

禁忌症：对碘过敏、出血倾向、穿刺部位感染、近期胆道感染病史、全身衰竭、腹水、重度黄疸（除立即行胆管引流外）、肝内广泛转移性肿瘤、包囊虫病、不合作者以及先天性胆道闭锁。

术前准备：

检查凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间，并使用抗生素和甲硝唑。

进行腹部透视，观察肝下有无充气肠管，以免穿刺时误伤。

禁食并给予镇静剂，但禁用吗啡，以免引起括约肌痉挛。

穿刺针的选择：

常用的穿刺针包括5.5或6号细长针，或长15cm、外径0.7mm、内径0.5mm，针头斜面30°的穿刺针，配有可曲性很强的钢针芯。

另外，也有使用22G Chiba针在超声引导下进行穿刺扩张的胆管。

穿刺点的选择：

穿刺点一般选择在右腋中线8～9肋或9～10肋间隙，有条件时最好在X线监视下直接观察肝脏的变异，调整穿刺点的高低、方向及进针深度。

右侧腋中线法、右侧锁骨中线法、剑突下法等都是常见的穿刺点选择方法。

穿刺方法：

穿刺方法需在局麻或手术台上进行，确保针尖位于肝左、肝右胆管汇合处上方，避开肝外胆管与胆囊。

在透视监视下，边缓慢退针边缓慢注入少量对比剂，一旦显示器上显示对比剂进入胆管内即固定穿刺针。

造影摄像：

注入造影剂显示胆管树，拔针前尽量抽吸胆汁和造影剂。

对梗阻性黄疸的病人，确定已刺入胆管后，应待胆汁流出30～40ml之后再注入造影剂，注入的量以肝胆系显示清楚满意为止。

注意事项：

避免注入造影剂时造成胆道高压，因可造成造影剂和胆汁沿针头周围漏入腹腔，造成局部胆汁性腹膜炎。

术后需观察腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体征，记录胆汁引流量及颜色、性质，妥善固定引流管，防止脱出和折断。