小儿支气管镜

硬质支气管镜（硬镜）是现代医学设备的一种。随着医学的发展，硬镜也在不断发展完善。然而近三十年来，随着软体纤维光学支气管镜（纤支镜）在临床的推广，硬镜的应用已明显减少。与硬镜相比，纤支镜在操作过程中需占据一定的气道空间，对健康成年人而言一般不会引起通气功能障碍，但对于儿童或气道狭窄者则可能影响其通气功能，甚至威胁生命安全。硬镜能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬镜亦称“通气支气管镜”。

1、气道异物的处理

异物处理是硬镜的传统适应证。但在纤维支气管镜广泛应用的今天，医生们更倾向于应用不同的附件，如活检钳和篮状异物钳钳取异物。纤维支气管镜的优点在于可在局麻下进行操作，并可以处理更远端的异物。然而利用硬镜可以更快地处理异物，并保证气道通畅与呼吸支持，所以中央气道的巨大异物更推荐使用硬镜。

2、气道阻塞

气管和支气管器质性狭窄多见于创伤后、某些感染性疾病等引起的肉芽组织增生等，缓解器质性狭窄是治疗的关键。在硬镜直视下应用机械探条进行扩张，是治疗器质性狭窄的方法之一。应用直径为6~20F（2.0~6.7mm）的不同探条逐步扩张狭窄口，直至满意为止，但需注意避免过度扩张造成创伤。

硬镜的另一个作用是作为放置气道支架的工具。在全身麻醉状态下，通过硬镜直视下放置支架是较为常用的方法，具有安全、定位准确、病人顺从性好等优点，值得推广。

3、气道大出血

大咯血的死亡原因通常是窒息，应用硬镜处理大咯血是一个极为有效的方法，尤其是在出血量较大的情况下。硬镜可保证有效的通气，允许应用内径较大的吸引管排出积血和清除血块；通过硬镜可对出血部位进行填塞治疗，并且可在直视下应用激光或电凝等技术止血；此外，纤支镜亦可通过硬镜进入较深的气道清除积血等。

4、儿童气管镜检查

成年人能较好地配合检查，临床上多采用纤支镜检查。由于儿童难以配合纤支镜检查，因此全麻下进行硬镜操作仍是目前诊断和治疗儿童气道疾病的主要方式。目前已有专为儿童配置的硬镜系列，可进行气道检查、取异物和介入治疗等。

5、气道内激光消融治疗

德国喉科医生Gustav Killian于1897年进行了第一次支气管镜检查。Killian使用硬质支气管镜去除猪骨。该过程在患者清醒状态下进行，给予患者可卡因作为局部麻醉剂。自此至20世纪70年代，硬质支气管镜被作为不可替代的气管镜。

20世纪20年代Chevalier Jackson改进了硬质支气管镜，他使用这种硬质气管镜对气管和主干支气管病变进行观察。与Jackson合作的英国喉科医生Victor Negus改进了内窥镜的设计，包括后来的“Negus支气管镜”。

1966年Shigeto Ikeda发明了软性支气管镜。软性气管镜最初采用光纤束，需要外部光源进行照明。这些示波器的外径约为5mm至6mm，能够弯曲180度并延伸120度，使其能够进入肺叶和节段性支气管。最近，光纤气管镜已被远端末端具有电荷耦合器件（CCD）视频芯片的支气管镜所取代。

1.硬支气管镜

1)结构

现代硬镜为一空心不锈钢管，管径均一，管壁厚2～3mm，与100年前Jackson医生设计的硬镜类似。成人硬镜直径9～14mm，长度约40cm，远端是斜面，以便通过声门和气道狭窄区域，同时也利于铲切除去气道壁上的肿瘤，远端1/3镜体的管壁上带有侧孔，便于镜体进入一侧主支气管时对侧气道保持通气。[2]

硬镜的操作端有多个接口，包括呼吸机接口、光源接口、吸引管和激光纤维接口。开口的近端可被封闭或开放，以利于观察目镜和其他设施通过。观察目镜长50cm，外径4.5mm，接光源后可通过硬镜管腔作窥视检查。光源为STORZ482B冷光源。

2)使用前准备

硬镜的操作通常以全身麻醉为主，所以有必要进行标准的术前评估和麻醉评估。根据患者的一般情况、年龄、现病史及医院的要求选择相关的检查，并仔细检查口腔、牙齿、颌骨及颈的活动度。

标准的麻醉监测包括血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。硬镜操作要求全身麻醉接呼吸机的标准程序，还需配合使用局麻药物如利多卡因等进行气道内局部麻醉以及镇静药物。异丙酚（propofol）是很好的全麻选药。术前应用抗焦虑和遗忘药物如咪哒唑仑（midazolam），可以避免患者术后对手术经历产生恐惧回忆。术中间歇使用静脉麻醉药如芬太尼（fentanyl），可减少异丙酚的用量，还可缓解疼痛不适感。

2.软支气管镜：

软性支气管镜又称可弯曲支气管镜（flexible bronchoscopy），分为纤维支气管镜和电子支气管镜。

1)纤维支气管镜(Bronchofibroscope)

纤维支气管镜由光学和非光学2个部分组成。其基本组成部分是玻璃——纤维束。每束纤维直径为8～12μm，外包第2层玻璃，即外膜。光线不断被束壁来回反射，以每分钟反射10000次的速度从镜头到达操作者手中的目镜，在此过程中外膜有助于维持影像的稳定。光缆中也有一条操作通道（直径>2mm的空腔），自远端延伸至柄部。该通道可用于吸引、吹氧、滴注冲洗液或药物（如局部麻醉药）。但外径<2mm的纤维支气管镜没有操作通道。自柄部杠杆发出的2条钢丝走行在光缆中，能控制末端在矢状面上的运动。金属“外衣”保护了直至远端水平的整条插入光缆，光缆末端呈铰链式运动。冠状面上的运动是通过控制杠杆和旋转自柄部至远端的整条纤维支气管镜共同实现的。最后一个组成部分是光源，由1束或2束独立的玻璃纤维束将光线从柄部传播到远端，从而照亮目标。从柄部引出一条“通用”光缆可以连接到医用内镜光源上。

2)电子支气管镜(Electronic bronchoscope)

电子支气管镜是在纤维内镜的目镜处连接一微型电荷耦合器（charge coupled device，CCD）接口，可将图像转变为数字信号，再在电视系统显示，如Panasonic松下内镜图像电视系统、SONY全数码内镜图像电视系统、EVIS CV-200/230内镜图像电视系统等，能够提供适时图像捕捉、录像、编辑等功能。这种CCD能将光能转变为电能，再经过视频处理，即对图像进行一系列加工处理并通过各种方式将图像储存和再生，并最终显示在电视屏幕上，具有影像清晰，色彩逼真，分辨率高，还有放大、照像、录像、微机处理、资料储存、易于操作、更为安全及便于消毒等优点。

1.硬镜有多个工作通道，允许吸引管和激光光导纤维同时通过，因此激光消融和吸引能够同时进行，便于保持视野干净，利于观察操作过程。

2.硬镜有较大的通道，允许较大的活检钳通过硬镜钳出坏死组织，缩短激光治疗时间。

3.与纤支镜相比，硬镜不易被激光损伤。

4.在处理过程中，硬镜可维持一定的气体通道，给操作者提供较大的观察视野。

1.检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。

2.检查前患者必须拍摄X线正和(或)侧位胸片，必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。

3.对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。

4.检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水，以避免操作时误呛导致肺炎。

5.检查前会对喉咙喷洒局部麻醉剂Xylocaine，操作过程中会从鼻腔提供氧气，以确保氧气的充足。

6.操作时患者不可说话，以免声带受伤，但是操作过程中如有不舒服或是胸痛可以举手表示。

7.检查后两个小时内，因为局部麻醉药效未退，应避免进食(包括喝水)，以免造成误呛，如两小时后喝水不会呛到才可进食。

8.如有切片检查，术后可能会有短暂少量的血痰或咳血，属正常的现象。

9.如有下列情形：咳血量较大且持续不停、剧烈胸痛、呼吸困难，请立即到急诊部就诊，住院病人请立即告知医师或护理人员。