肺移植作为治疗各种终末期肺疾病的一种有效手段,在过去的20年中已逐步被人们所接受.随着肺移植手术技术的不断改进完善及体外膜肺氧合等辅助器械的应用,患者多能顺利完成手术,而真正决定肺移植患者术后生存率、生活质量以及相关费用的因素转变为移植术后早期并发症的预防和处理.
        目前国内外对肺移植术后心血.管并发症的研究较少.本研究人选在无锡市人民医院行肺移植术的患者,分析其术后早期的心血管并发症.
         资料与方法
         一、研究对象 选取2002年9月至2010年9月在无锡市人民医院行肺移植且临床资料齐全的终末期肺疾病患者73例进行回顾性分析.其中,男性55例,女性18例;年龄(54.8114.6)岁.原发疾病包括特发性肺间质纤维化36例,干燥综合征致肺间质纤维化1例,慢性阻塞性肺疾病16例,支气管扩张5例,肺结核3例,特发性肺动脉高压2例,肺淋巴管平滑肌瘤病3例,职业性尘肺I例,弥漫性细支气管炎4例,急性氨中毒并发重度闭塞性细支气管炎1例,呼吸窘迫综合征后机化性肺炎1例.根据术后有无发生持续5min以上的心房颤动,将患者分为心房颤动组和非心房颤动组.
         二、供者情况 供者68例,均为脑死亡患者,其中5例供者左右肺分别移植给2例患者.术前供、受者血型相符供肺的获取、灌注和保存技术见参考文献.
         三、手术方式及围手术期循环支持73例肺移植病例中,单肺移植47例,双肺移植26例.左单肺移植15例,右单肺移植32例,其中1例为左侧供肺置入右侧胸腔66例肺移植在体外循环支持下完成,其中5例肺移植在常规体外循环支持下完成,包括双肺移植1例,单肺移植4例丁61例肺移植在体外肺膜氧合支持下完成,其中双肺移植23例,单肺移植38例.
          四、术后管理 术后患者送人重症监护病房行心电监测,予呼吸机机械通气支持和脉搏指数连续心输出量监测.常规采用他克莫司、吗替麦考酚醋和皮质激素预防排斥反应;应用广谱抗生素预防细菌感染;应用更昔洛韦预防巨细胞病毒感染;应用制霉菌素、氟康哇、伊曲康A}预防或治疗真菌感染;术后应用活血类药物,1周后改用低分子肝素抗凝术后长期监测免疫抑制剂血药浓度,复查超声心动图、心电图、X线胸片、胸部CT、肺功能等,按需行纤维支气管镜检查.对于术后出现多种心律失常的患者,以出现最早的心律失常作为基础心律失常,且记录需超过5min以上方做诊断.
         五、统计学分析
         应用SPSS13.0软件进行统计学处理.计量资料以x1、表示,两组间比较采用独立样本t检验.计数资料以率或构成比表示,组间比较采用X检验.采用多元logistic逐步回归分析术后心血管并发症的危险因素采用双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义.
        结果
         一、患者的一般情况 患者的一般情况见表1,心房颤动组与非心房颤动组之间除左心房内径(P<0.O5)外,其余项目差异无统计学意义(P均>0.O5).
          二、术后心血管并发症
          1.心律失常:术后早期(30d内)发生心房颤动20例(27.4%a,20/73),初次发生心房颤动的时间为术后((3.8士3.1)d.其中,阵发性心房颤动19例,术后应用胺碘酮等抗心律失常药物后均转复成功,术后随访1年未再复发心房颤动;持续性心房颤动1例,该患者术前即为心房颤动,术后未能药物转复.
          术后发生心房颤动的20例患者中,原发疾病为特发性肺间质纤维化9例(占45.00/r),慢性阻塞性肺疾病6例(:片30.00h),其他少见疾病共5例(占25.0%,包括肺结核l例,支气管打张!例,特发性肺动脉高压1例,弥漫性细支气管炎2例)双肺移植共26例,其中5例(l9.20/r)患者术后发生心房颤动;单肺移植共47例,其『}}15例(31.90lr)术后发生心房颤动;两种肺移植手术方式术后发生心房颤动的比例差异无统汁学意义((I'>0.05)左单肺移植患者术后心房颤动的发生率为13.30/r(2/15),右单肺移植患者术后心房颤动的发生率为40.60h(13/32),两者心房颤动的发生率差异无统汁学意义(P>0.05)术后发生心房扑动4例((5.50/r,4/73)其中3例为心房颤动与心房扑动交替发作应川胺碘酮后心律转复;另外1例为持续性心房扑动,药物治疗无效,予同步电复律后转复,窦性心津维持不足!
          复发持续性心房扑动直至死亡.死亡原因为原发性移植物失功能心室颤动3例,其中2例为慢性阻塞性肺疾病,1例为特发性肺纤维化,术前无基础心脏疾病,术后监护室期间发生心跳骤停,心电监测提示心室颤动,予胺碘酮药物及非同步电除颤均治疗无效而死亡房性早搏10例;阵发性室仁性心动过速3例;室性早搏4例;室性心动过速2例,予胺碘酮静脉及口服维持后心律转复;束支传导阻滞8例,其中1例为术后新发右束支传导阻滞;心室内传导阻滞4例二对患者一般情况中的影响因素进行多元logistic逐步回归分析显不,仅有术前左心房内径是术后发生心房颤动的独立危险因素(OR}1.091,950}0C!.1.008一1.181,P<0.05).
        2.心力衰竭:术后发生左心衰竭4例,其中3例为新发左心衰竭(急性发作2例)2例受者的原发病为特发性肺动脉高压,术前左心室功能正常其中1例17岁女性特发性肺动脉高压受者术前肺动脉收缩压为148mmHg(1mmHg=0.133kPa),术后当天脉搏指数连续心输出量监测示肺动脉收缩压迅速降至15mmHg,术后第2天逐渐稳定在25mmHg左右术后第3天在准备试脱离呼吸机时出现烦躁,脉搏指数连续心输出量检测示肺动脉l!二突然较前升高,气管内吸出大量粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛哮鸣音,结合床边超声心动图、X线胸片及13型利钠肤水平,考虑为急性左心衰竭立即1'机械通气,强心、利尿、扩血管等治疗后症状缓解,左心功能逐渐恢复,成功脱离呼吸机后转至普通病房,左心功能未再恶化术后1年随访恢复好,已恢复日常学习和生活另1例30岁特发性肺动脉高压女性的术前肺动脉收缩压为}02nuHg,术前合井右心衰竭在体外膜肺氧合辅助下行双肺移植术后,肺动脉压降至19nunHg术后1周内多次发生急性左心衰竭,1}机械通气、改善心功能等治疗后症状缓解,成功脱离呼吸机后转至普通病房,病情稳定后出院.
         3.血栓性疾病:术后早期(30d内)发生肺栓塞2例(2.7%,2/73)其中1例为肺淋L'!管平滑肌瘤病患者,术后第3周出现移植肺下叶支气管内咯血,给子积极药物治疗无缓解,机械通气后I(II‘氧饱和度仍不能维持并死亡,术后病理学检查提不肺小动脉I’一泛梗死;兄}例为特发性肺间质纤维化患者,术后第5少,现血压及血}L饱和度进行性下降,给予机械迪`i.,补液、强』自、乎九休克、溶栓等治疗,效果不佳,少}逐渐出现多脏器功能衰竭及弥漫性血管内凝血,家属放弃治疗后自动出院1例患者术前及术后均长期卧床,术后出现下肢深静脉I(u_栓((1.4%,1/73).

          4,冠心病:73例肺移杭患者中,术前合并冠心病2例,其中I例患者曾行冠状动脉支架置人术肺移植术后患者均未出现心肌梗死.

三、与心血管并发症相关的死亡 术后早期(30c1内)死亡日例,病死率为15.1%(11/73),其中与心[l(1I_管并发症直接相关的死亡5例(6.8%,5/73),死因包括肺栓塞2例,心室3例.
        讨论
         肺移植术后早期心房颤动的发生率较高研究显T,肺移植术后48一72h心房颤动的发生率为20%一40%-本研究术后早期心房颤动的发生率为27.4%,与之相仿.「心肺手术后早期心房颤动的发生机制目前尚不清楚Dizon等’认为其与手术应激、局部异常兴奋灶发放冲动、水肿及神经体液机制激活有关,术后心房的电和结构重构使新发心房颤动得以维持,术前增大的左心房为心房颤动折返环提供了空间,有利于术后心房颤动的发生.本研究对比心房颤动组与非心房颤动组的一般资料显示,仅术前左心房内径差异有统计学意义;多元logistic逐步回归分析表明术前增大的左心房为术后发生心房颤动的独立危险因素.1例持续心房颤动患者的肺基础疾病为特发性肺动脉高压,术前和术后均为心房颤动,长期肺动脉高压引起右心功能不全和右心增大,考虑心房颤动原发灶位于右房肺移植术后持续心房颤动可引起心排量减低,严重时可出现心功能不全.另外,由于心房无机械收缩和血流癖滞,易形成心房血栓,脱落时可发生血栓栓塞因此,术前应对心房颤动的危险因素进行评估,给予胺碘酮、日受体阻滞剂等药物可有效降低术后心房颤动的发生率或将心房颤动转复为窦性心律,从而改善预后心房扑动的发生多与围绕解剖障碍的房内折返有关在肺移植术中,将供体与受体左心房吻合时的左房切口导致了电传导的中断,吻合口处形成房内折返,导致心房扑动的发生"目前认为,肺移植术后的心房扑动多为自限性,一般临床症状轻,胺碘酮等药物治疗有效,无需电复律或射频消融等非药物治疗〔’〕.然而,本研究中1例持续性心房扑动予药物及电复律治疗后均无效,提不移植物失功能的可能性大,患者预后差-肺移植术后急性左心衰竭并不多见"7,尤其对于术前无心功能不全者」急性左心衰竭是术后早期死亡的潜在原因.肺移植术后急性左心衰竭考虑与患者术前长期右心功能不全有关.长期右心室容量负荷较重、右心室增大和室间隔左偏会导致左心室功能下降、双肺移植术后,肺动脉压力明显降低,右心室后负荷降低,室间隔回移,短时间内大量循环血量进人左心室,导致左心室容量负荷迅速增加.在深度镇静及呼吸机辅助呼吸情况下,左心室暂可耐受此容量负荷的增加;当拟脱离呼吸机,镇静药物逐步减量,左心室不能适应新的血液动力学,即可发生左心衰竭〔7〕本研究的2例急性左心衰患者尽管术后常规予强心及利尿剂、血管扩张剂减轻心脏负荷治疗,并且采用了呼吸辅助支持和镇静药物,但在试脱离呼吸机时仍发生心力衰竭,予呼气末正压通气及强心、利尿改善心功能治疗后成功纠正心力衰竭.
        目前建议术后除采取上述措施外,可适当延长术后体外膜肺氧合的维持时间〔xl,使左心室完全适应新的血液动力学状况.心功能恶化的早期诊断及积极治疗是改善预后的关键.
       长期以来,冠心病被认为是肺移植术的禁忌证.国际肺移植记录表明,5%的术后病死率与心肌梗死有关〔"1.本研究的73例受者术后均未出现心肌梗死,这与术前常规行冠状动脉CT血管成像检查、严格筛查有关.最新研究显示,接受肺移植的冠心病组与对照组比较,术后短期内的机械通气时间、重症监护病房的监护时间、原发性移植物失功能的发生率、术后3年各种不良心血管事件的发生率差异均无统计学意义,故目前认为,术前合并轻至中度冠状动脉狭窄患者不应排除在肺移植的适应证之外,术前对冠心病高危者行冠状动脉造影是妥当的,()肺移植术后由于高凝状态、凝血纤溶系统紊乱、急慢性排斥反应、病毒和真菌感染、肺缺血再灌注及长期卧床等因素的综合作用,易发生血栓性事件,如肺栓塞、深静脉血栓等目前学者对肺移植术后血栓性事件发生率的报道各不相同Garcia-Salcedo等"统计,肺移植术后肺栓塞的发生率为1.78%肺栓塞起病急,临床表现各异,病情的严重程度主要取决于阻塞肺段数,致死率高,故患者术后突发呼吸困难、低氧血症或病情突然恶化时需首先考虑肺栓塞,行肺动脉造影检查以明确诊断对于较小血栓临床无严重表现者,可予保守观察治疗;对于较大血栓合并明显症状者,需立即予镇静、吸氧、抗休克、溶栓、抗凝及手术切开取栓等综合治疗.
        随着肺移植数量的增多,对移植术后心血管并发症的认识将不断加深二通过早期预防及治疗相关并发症,可明显改善肺移植患者术后的生存率及生活质量.