在史托斯腹腔镜手术中，戳孔出血就是其特有并发症之一。戳孔出血大多数发生于手术的开始，它的发生不仅会使术者完成手术的信心受到打击，而且它还会延长手术时间，严重者甚至会导致整台腹腔镜手术的失败。然而，与开腹手术相比，腹腔镜手术在减轻对患者手术创伤的同时，也增加了腹壁穿孔和建立气腹的过程。

 

 

为什么会出血？

大部分血管损伤与气腹针和Trocar穿刺有关，出血点多发生在10mm穿刺孔处。这可能是因为腹腔镜手术时，气腹针穿刺、建立气腹以及在腹壁上建立第一个穿刺孔的过程都不是在直视下进行的，操作时带有一定的盲目性，本来就特别容易损伤腹壁血管导致出血。

其次，穿刺位置选择不当，以及取标本时盲目扩张或用锐器切开，也容易损伤腹壁血管。加上很多戳孔出血都发生在主操作孔，这可能是因为Trocar孔径比较大，尤其是经过腹直肌后方的腹壁动脉时容易导致血管破裂。还有可能是因为主操作孔距离脐部比较近，也有可能是术中反复操作血管撕裂所致。

再次，由于肥胖患者腹壁比较厚，穿刺时套管潜行距离比较长，容易损伤腹壁血管，尤其是在穿刺时未能垂直进入而是斜行进入时，更容易出血。最后，戳孔出血的原因还与患者和术者本身因素有关。比如，患者本身凝血功能就差，容易出血，或者腹腔内粘连导致解剖异常，容易误伤内脏导致出血。很多戳孔出血是因为术者麻痹大意、术中遗漏导致的。许多戳孔出血在术后才被发现，而这得「归功」于Trocar的存在。因为就算是穿刺已经损伤了腹壁血管，被损伤的血管也会被压迫住而不出血，这时通常无法引起术者的注意，但是在术毕拔除Trocar后却发生大出血。

 

戳孔出血常见原因

首先我们先对腹壁戳孔出血的原因分析一下，一般有以下几点：

1) 腹壁血管丰富，彼此吻合成网，穿刺操作时有一定的盲目性，容易导致腹壁血管的损伤出血；

2) 标本取出时，特别是体积较大的标本，盲目的扩张或用锐器切开穿刺孔，易损伤腹壁血管 ；

3) 穿刺方向未垂直于腹壁，斜向穿刺腹壁的路径延长，容易损伤腹壁血管；

4) 肝硬化静脉高压造成腹壁侧支循环开放，凝血功能差等。

出血了怎么办？

出血了，当然就是止血。至于是否需要放弃腹腔镜中转开腹，大多数情况下不用。对于少量出血的患者，可以通过直接在外面压迫，或穿刺针套管压迫的方法止血。如果止不住血，需要立即拔出穿刺针，通过纱布加压或电刀烧灼的方法止血。还可以在腹腔镜引导下用大弯针全层或分层缝合腹壁止血，也可以用Foleys导尿管经孔插入腹腔，注水或充气压迫止血。

而对于大出血，难以出血的患者，可以扩大切口找到出血血管进行缝合止血。

怎样预防出血？

①术前应该充分评估患者凝血功能，应保证患者凝血功能在安全范围内。女性月经期患者，非需急诊手术处理时应尽量选择择期手术。 ②术中行Trocar穿刺时，10 mm的穿刺孔应该选在腹白线上,该处血管分布较少、不易出血。仔细辨认穿刺孔处的解剖结构，避开较大血管。腹壁较薄的患者，可以用较强的光线照射欲穿刺处，可清晰地观察该处的血管走行，穿刺时应该避开血管。目前史托斯腹腔镜手术使用较多的一次性Trocar，虽给手术带来许多便利，但其带有螺纹且尖端含金属刀片，因此在使用时应垂直插入腹壁，尽量避免旋转，减少旋转时刀片切割血管导致出血的风险。同时尽量要求腹壁穿刺孔的内径与Trocar的直径相当，腹壁穿刺孔太大，易导致Trocar反复与腹壁摩擦出血；腹壁穿刺孔过小，易压迫周围血管术中难以发现出血，拔除Trocar后导致出血。 ③手术结束前，应仔细检查Trocar孔处渗血情况。发现Trocar孔出血，关于其止血方法，对于较小的出血损伤处理的几种方法： 从外面直接压迫，这时需要一些耐心，压迫至少 5 分钟！期间切忌每隔 5 秒钟就掀开来瞥一眼；压迫止不住血的戳孔可以拔出 trocar 找到出血点，通过结扎、缝合 、电凝等技术将其止住；从里面压迫，方法是把 Foley 导尿管 trocar 孔插入腹腔，充气向后拽紧尿管；在出血的动脉处通过腹壁缝合止血，这需要在腹腔镜引导下借助缝合引导器进行。

如果说穿刺孔位置的确定是手术能否顺利进行的一方面，那如何避免戳孔出血则是外科医师关注的另一方面。最关键的就是术中了。如果术中先在直视情况下置入第一个鞘管，建立气腹后再行穿刺置入其他鞘管，就可以避免误伤腹膜后、腹腔内血管以及内脏的情况。

或者通过透光法进行穿刺，利用光源观察腹壁血管走行，方便穿刺避开血管。

不过需要注意的是，透光法对避开腹壁静脉作用显著，而动脉因为管壁厚且氧浓度比较高，透光时不如静脉清晰，还是容易误伤。而且，透光法对于腹壁比较厚的患者作用还是比较小的。所以，术者熟悉常见腹壁血管的走行，才是避免损伤血管的关键所在。

 

 

由于脐部戳孔多为史托斯腹腔镜通道，拔除各套管时要先经过脐部戳孔仔细观察各个戳孔的情况，但是脐部戳孔就是一个盲区了，所以观察脐部戳孔非常有必要。

史托斯腹腔镜戳孔出血的预防措施：

trocar 口出血的主要原因是腹壁血管损伤，多见于侧腹部戳孔，也见于脐周 trocar 口。对于脐周的戳孔我们可以采取开放法来建气腹避免戳孔出血的发生；侧腹部戳孔出血通常是由于术者的麻痹大意损伤了腹壁下动脉引起，在这种情况下我们通常可以采用黎建华等介绍的透照法来避开腹壁血管网，从而预防戳孔出血。

但对于腹壁肥厚病人或损伤深层血管出血的病人，此方法就显得微乎其微了，这时要想避免戳孔出血，必须要求术者熟悉常见腹壁血管的走行，尤其是腹壁动脉血管的走行，该点也是预防穿刺时损伤腹壁血管的关键所在。

血管损伤的处理策略：

在现实中，我们虽然对腹壁血管的走行已经非常熟悉了，但是还有一部分人腹壁血管走行存在变异，导致我们在穿刺中不幸地损伤了腹壁血管，这时我们该怎么办？放弃腹腔镜手术选择传统的开腹吗？

答案是否定的。因为腹壁的戳孔出血一般都是损伤腹壁的小血管，它不同于 trocar 损伤腹腔内大血管（如肠系膜上动脉、腹主动脉、下腔静脉、髂血管）那样来势凶险，处理不及时患者就危在旦夕；腹壁小血管的损伤没有那么凶险，允许我们从容不迫的处理，如果处理得当能使我们的腹腔镜手术如期地进行下去。

那么对于 trocar 引起的腹壁小血管损伤我们该如何处理呢？有如下几种方法：
 

1) 从外面直接压迫，这时需要一些耐心，压迫至少 5 分钟！期间切忌每隔 5 秒钟就掀开来瞥一眼。

2) 压迫止不住血的戳孔可以拔出 trocar 找到出血点，通过结扎、缝合 、电凝等技术将其止住。

3) 从里面压迫，方法是把 Foley 导尿管经 trocar 孔插入腹腔，充气向后拽紧尿管。

4) 在出血的动脉处通过腹壁缝合止血，这需要在腹腔镜引导下借助缝合引导器进行。

 

 

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