相信大家对于VSD技术均不陌生，VSD全称为负压封闭吸引，是一种在创伤骨科和保肢领域被广泛用于开放性伤口及皮肤软组织缺损的伤口管理技术。然而笔者也同时发现，尽管VSD在各级医院均有使用，大多数医生对于VSD的适应症并不明确、操作流程并不规范。本文旨在对VSD技术从原理、适应症、禁忌症等进行简介，并规范VSD使用的临床操作流程。

THE VSD INTRODUCTION

VSD简介

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负压封闭引流（Vacuum sealing drainage, VSD）或称负压辅助关闭（Vacuum assist closure, VAC）技术，其本质上是一种伤口负压治疗（Negativepressure wound therapy, NPWT）。通过VSD材料及生物半透膜，将创面与外界隔绝并给予持续性负压吸引，将开放性伤口暂时关闭，并创造相对洁净、湿润的愈合环境，促进伤口愈合并协助控制感染，可作为接下来的软组织重建手术的良好过渡措施。

Figure 2. From: Treatment of subcutaneous abdominal wound healing impairment after surgery without fascial dehiscence by vacuum assisted closure™ (SAWHI-V.A.C.®-study) versus standard conventional wound therapy: study protocol for a randomized controlled trial.

早在1911年即有研究显示，伤口在机械应力作用下可促进伤口的血管新生及组织生长。20世纪80、90年代，前苏联的科学家提出了伤口负压治疗（NPWT）。而VSD技术的前身是一种出现在1993年Fleischmann等应用低压（低于大气压，sub-atomospheric）管理开放性伤口的尝试，并发现15例患者的伤口愈合加快。随后的一系列研究证实应用可控性负压可促进伤口清创并加速不同类型伤口的愈合。1997年美国科学家Argenta和Morykwas正式报道了VAC技术，并发表了300多例不同伤口的管理经验。

VSD PROMOTES WOUND HEALING

VSD促进伤口愈合的原理

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VSD为在伤口处形成负压作用，Sharone的一项有关VSD技术的动物模型显示，在负压作用下伤口与对照组相比，组织再生及伤口愈合过程明显，表现为：①成血管因子上调： 伤口愈合中重要的成血管调控因子如VEGF、FGF-2的水平在VSD处理5天后明显上调。 ②血管新生： VSD处理3天后，组织学检测显示明显的血管新生现象，且新生血管形态更好、口径更大。此外还观察到内皮细胞增殖活跃。 ③肉芽组织增殖及胶原沉积： VSD应用下最早3天即可观察到胶原形成，7天后VSD组与对照组相比，组织染色下呈现出愈合良好的瘢痕组织、排列有序的胶原纤维及增生活跃的成纤维细胞。在大体水平，Sharone等的研究显示VSD组在治疗的3、5、7天里伤口关闭比例均明显高于对照组。与传统伤口敷料处理相比，使用VSD技术使得各个时间点的伤口关闭比例提高了200%以上。

Morykwas等研究了VSD处理后伤口处的细菌情况，发现VSD应用4天后伤口处分离的金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌数量均明显下降，与之相反的是非VSD组伤口处在5天时细菌数量达峰。此外Gouttefangeas等研究VSD处还发现应用VSD后中性粒细胞、巨噬细胞和T细胞水平均上升，显示VSD敷料可为免疫细胞提供募集场所，显示出部分调动机体免疫力的作用。

因此，VSD治疗的负压吸引下可激活血管新生及组织再生通路，增加伤口处肉芽增殖及胶原形成，并促进伤口处血管新生；此外负压还可将伤口处渗液引流，并保持伤口处于一个相对洁净、湿润的愈合环境，减少细菌负荷并部分调动机体免疫功能。将渗出引流后同时控制了水肿，并减少了局部以炎症因子及MMP等为代表的抑制伤口愈合的因子。VSD已被证实可以通过机械作用将伤口边缘拉近并促进伤口愈合。总体而言，VSD技术促进伤口愈合的机制总结如下：

· 拉拢伤口边缘，促进伤口关闭

· 增加局部血流，改善伤口周围血供并促进伤口愈合

· 减少细菌负荷，辅助控制伤口感染

· 减少细胞因子及金属机制蛋白酶（MMP），减轻伤口炎症反应。

· 减少肿胀

· 促进肉芽生长

· 促进细胞增殖

Fig.1. Dressing in situ 

(reproduced with permission from KCI Medical Ltd)

INDICATIONS FOR VSD

VSD的适应症

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· 急性、亚急性、慢性创伤性伤口管理

· 感染性伤口（包括术后伤口感染）清创后伤口管理

· 非全层烧伤者伤口管理

· 糖尿病性皮肤溃疡（糖尿病足）及下肢缺血性疾病所致的溃疡伤口管理

· 压疮伤口管理

· 手术后张力性切口的管理

· 植皮手术的伤口管理

VSD适应症较为广泛，适合多种类型皮肤软组织伤口及缺损的管理,多种RCT研究均证实，在各部位手术切口、创伤性伤口、烧伤伤口、糖尿病足及缺血性皮肤溃疡、压疮等伤口管理过程中，与传统伤口敷料相比，VSD可有效促进伤口愈合并减少伤口感染率的发生。此外，Strugala等的meta分析还发现，在手术切口处预防性应用VSD覆盖可显著减少术后感染率及伤口裂开发生，并相应伴随减少住院天数。尽管VSD用于伤口管理较为方便，因其敷料造价相对昂贵，在我国目前多作为皮瓣或植皮手术前的过渡管理，即清创后用VSD覆盖，促进局部组织愈合的同时协助控制感染，待VSD拆开后伤口洁净时，使用植皮或皮瓣转移覆盖软组织创面。

目前VSD敷料一般自清创手术后5-7天更换，此时伤口肉芽组织形成、血管新生及胶原纤维沉积均较为旺盛；随着时间延长则管道堵塞、伤口细菌定植及感染、封闭失效及引流液渗出等风险均升高。对于植皮处，VSD覆盖时间可延长至10天以促进植皮处肉芽生长及皮岛形成。若出现以下征象也提示应更换敷料：1）合适的操作下仍有难以控制的出血。2）超过正常时限的发热。3）引流较前突然明显增加。4）收集器中发现有坏死组织吸引出。5）敷料出现恶臭。6）敷料封闭失效、有液体从敷料边缘渗出。7）敷料覆盖出皮肤出现浸渍。

ABSOLUTE ConTRAINDICATIONS TO VSD

 VSD的绝对禁忌症 

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·严重软组织全层坏死者

·未处理的骨髓炎

·恶性伤口（如恶性肿瘤切除后创面）

RELATIVE ConTRAINDICATIONS TO VSD

 VSD的相对禁忌症 

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·出血性或难以止血的伤口

·使用抗凝剂者

VSD STANDARD NEGATIVE PRESSURE SETTING

VSD标准负压设置

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VSD（VAC）推荐的标准负压为125mmHg，这一压力最早由Morykwas在一项猪的VSD模型中报道，在125mmHg的压力下用Doppler超声监测血流出现峰值。随着压力逐渐升高Doppler超声显示血流逐渐下降并在400mmHg压力下消失。因而Morykwas设计的VSD敷料以125mmHg为标准压力并沿用至今。Zhou等的一项关于负压压力的动物实验在比较了75、150、225和300 mmHg四个压力在不同时间点伤口闭合情况发现，75和150mmHg压力下伤口闭合比例、VEGF和bFGF表达水平及微血管新生优于225和300mmHg压力组。指出相比于高压力，伤口处施加的中等压力可以有效促进肉芽组织增生、成血管信号分子上调及胶原纤维沉积。因而推荐VSD合理的压力范围为75-150mmHg。

对于VSD的负压，存在连续性负压吸引及间歇性负压吸引两种模式。间歇性负压被证实可以更快地促进肉芽组织生长。Morykwas的研究指出，在125mmHg下，持续性负压可使伤口肉芽增生加快63%，而间歇性负压可使伤口肉芽增生加快103%。然而，间歇性负压下的引流效果较持续性负压差，当伤口渗出较多时并不推荐。2014年的KCL许可推荐在最初的48小时内采用连续性负压吸引，随后改为间歇性负压。但KCL同时指出，若患者伤口不适、渗出量较大、组织活性较差或皮瓣或植皮伤口处，应继续行持续性负压吸引。

VSD是一种伤口负压管理技术，伤口处的负压可促进肉芽生长、血管新生及胶原纤维沉积，并减少细菌负荷；而同时应用的封闭、引流可保证伤口处于相对湿润、清洁及相对封闭的环境，并促进伤口愈合。

VSD应用范围较广，研究证实应用于多种类型伤口可促进愈合并减少并发症，手术切口预防性应用VSD被证实可减少伤口并发症的发生。但由于造价昂贵目前多用于软组织伤口清创后的过渡处理，二期仍需皮瓣或植皮覆盖创面。VSD的合理应用应建立在明确适应症、禁忌症及规范临床流程之上，VSD的合理应用对于保证病人安全及伤口的良好预后至关重要。

SUMMARIZE 

总结

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VSD是一种伤口负压管理技术，伤口处的负压可促进肉芽生长、血管新生及胶原纤维沉积，并减少细菌负荷；而同时应用的封闭、引流可保证伤口处于相对湿润、清洁及相对封闭的环境，并促进伤口愈合。

VSD应用范围较广，研究证实应用于多种类型伤口可促进愈合并减少并发症，手术切口预防性应用VSD被证实可减少伤口并发症的发生。但由于造价昂贵目前多用于软组织伤口清创后的过渡处理，二期仍需皮瓣或植皮覆盖创面。VSD的合理应用应建立在明确适应症、禁忌症及规范临床流程之上，VSD的合理应用对于保证病人安全及伤口的良好预后至关重要。