现面向市场对许昌市中心医院 心血管内科左心耳封堵器医用耗材 项目进行产品调研，欢迎具备相关资质的潜在供应商参与报名。本调研公告仅面向市场广泛征集项目相关技术参数、服务要素和市场价格考察，并非正式采购，不代表任何采购行为。 各潜在供应商请如实提供推荐产品技术参数及相关资料，作为后续医院确认正式采购需求的重要参考。 一、调研耗材信息

序号	耗材名称	规格型号、适用症	技术规格或主要参数	预算单价（元）	品牌入围数量	是否配套设备使用	国产/进口/不限
1	左心耳封堵器系统：左心耳封堵器/输送器	规格型号： 封堵器规格多样≥***种，适配各种心耳形态，输送器***F-***F 适用：适用于CHA2DS2-VASc评分≥2，且长期口服抗凝治疗禁忌或抗凝治疗后仍有卒中风险的非瓣膜性房颤患者,输送器用于配合左心耳封堵器使用	左心耳封堵器由左心耳封堵器和输送器组成。左心耳封堵器由固定盘和封堵盘组成或单个封堵盘组成，通过钢套连接。固定盘和封堵盘上缝有阻流膜。输送器由输送鞘管、扩张器、输送钢缆、和装载器组成。产品为无菌，一次性使用，有效期不少于3年。	***元/套	2	无	不限

二、耗材调研供应商须提供的报名资料 1、资格要求及调研报价（附件1） ①、调研供应商企业法人营业执照及供应商身份证明及授权 ②、调研供应商为产品制造商时，提供有效的《第一类医疗器械生产备案凭证》（第一类医疗器械提供）、《医疗器械生产许可证》（第二、三类医疗器械提供）；调研供应商为产品代理商或经销商时，提供有效的涵盖投标产品经营范围的《第二类医疗器械经营备案凭证》（第二类医疗器械提供）、《医疗器械经营许可证》(第三类医疗器械提供)。 ③纳入医疗器械管理的产品还须提供医疗器械注册证（或第一类医疗器械备案信息表），且在有效期内。 ④、根据医保局规定，属于医保报销的产品，须提供***位医保编码，并在河南省耗材映射库内。（不属于无需提供） ⑤、所投产品如具有河南省标号或许昌市标号须如实提供。不属于医疗器械管理类别的产品无须提供，未申报河南省标号或许昌市标号的提供承诺函。 2、耗材技术参数调研表及偏离情况说明（附件1） 3、所投产品网采价及市场调研报价。（附件1） 三、报名时间、报名方式和联系方式 1. 报名时间：***年1月9日-***年1月***日 2. 报名方式：请将报名资料以PDF扫描文件形式发送至邮箱***，并将word原件同时发送至此邮箱。（请将邮件标题标注为：调研项目名称-供应商名称-联系人-联系方式） 3. 联系方式： 联系人：医学装备部王老师 代理机构：法正项目管理集团有限公司 联系人：秦老师      联系电话：*** 本次调研公告在《中国采购与招标网》、《中国招标投标公共服务平台》、《许昌市中心医院官网》上发布。 供应商报名基本信息表

序号	报名耗材名称	技术参数是否完全符合要求	供应商名称	联系人	联系电话	邮箱
		据实填写是或否

一、营业执照 提供调研供应商的营业执照 二、供应商身份证明及授权 法定代表人（单位负责人）授权书 本人　 法人姓名系　供应商名称  的法定代表人（单位负责人），现委托　 姓名，职务以我方的名义参加贵方______________________项目的调研活动，并代表我方全权办理针对上述项目的响应文件提交、解密、谈判、响应文件澄清、签约等一切具体事务和签署相关文件。 我方对被授权人的签名事项负全部责任。 在贵方收到我方撤销授权的书面通知以前，本授权书一直有效。被授权人在授权书有效期内签署的所有文件不因授权的撤销而失效。除我方书面撤销授权外，本授权书自投标截止之日起直至我方的响应有效期结束前始终有效。 被授权人无转委托权，特此委托。 供应商名称：                （盖单位公章） 法定代表人（单位负责人）： （签字或加盖名章） 法定代表人（单位负责人）授权代表：  （签字或加盖名章） 法定代表人（单位负责人）授权代表联系电话（手机）：

法定代表人（单位负责人）身份证（国徽面）	法定代表人（单位负责人）身份证（人像面）
法定代表人（单位负责人）授权代表身份证（国徽面）	法定代表人（单位负责人）授权代表身份证（人像面）

注：法定代表人（单位负责人）参加本项目调研的，则法定代表人授权给法定代表人 三、制造商生产资质或经销商经验资质 供应商为产品制造商时，提供有效的《第一类医疗器械生产备案凭证》（第一类医疗器械提供）、《医疗器械生产许可证》（第二、三类医疗器械提供）；供应商为产品代理商或经销商时，提供有效的涵盖投标产品经营范围的《第二类医疗器械经营备案凭证》（第二类医疗器械提供）、《医疗器械经营许可证》(第三类医疗器械提供) 四、医疗器械注册证（或第一类医疗器械备案信息表） 所投产品纳入医疗器械管理的还须具备医疗器械注册证（或第一类医疗器械备案信息表）未纳入医疗器械管理的不提供。 五、市场调研报价一览表

耗材名称	产品注册证名称或备案凭证名称	医疗器械注册证号	规格	品牌	产地	单位	河南省网采价格或许昌市中标价（元）	产品调研报价 （元）	河南省标号或许昌市标号	***位医保贯标码（收费材料提供，不可收费材料注明不可收费）
与调研公告耗材名称一致	据实填写	据实填写	据实填写	据实填写	据实填写	据实填写	如有则据实填写	据实填写	填写标号或填写不属于或填写未申报	填写贯标码或填写不可收费

注： 1、耗材名称填写应与调研公告耗材名称一致，产品注册证名称或备案凭证名称应与产品注册证或备案凭证上名称一致，所填写规格应与注册证或备案证一致 2、不属于医疗器械管理类别的产品填写“不属于”，未申报河南省标号或许昌市标号填写“暂未申报”；并完善附件1《河南省标号或许昌市标号承诺函》； 法定代表人或被授权人（签字或盖章）: 供应商名称(盖公章): 年     月     日 附件1：未申报河南省标号或许昌市承诺函 河南省标号或许昌市标号承诺函 致：许昌市中心医院 我公司未申报本市场调研项目（市场调研项目名称）投标产品（耗材产品名称）河南省标号或许昌市标号；我公司有意向参与本项目市场调研及后续采购活动，我公司作出以下承诺： 1、我公司能在中标之日起，***日历天内办理河南省标号或许昌市标号，且能在河南省医药集中采购平台查询。 4、我公司中标后，未在中标之日起***日历天内未完成河南省标号或许昌市标号办理且河南省医药集中采购平台无法查询。采购人已经与我公司签订采购合同且已经履行，采购人无责撤销采购合同，由此带来的一切损失均由我公司承担。 法定代表人或被授权人（签字或盖章）: 供应商名称(盖公章): 年     月     日 六、耗材技术参数调研表及偏离情况说明

耗材名称	与调研公告耗材名称一致
产品注册证名称或备案凭证名称	据实填写
医疗器械注册证号	据实填写
品牌	据实填写
产地	据实填写
河南省网采价格或许昌市中标价（元）	据实填写
产品调研报价 （元）	据实填写

二、技术参数及需求符合情况（）：

序号	耗材名称	调研参数要求的规格型号或适用症	医疗器械注册证上标准的规格型号或适用范围	调研要求的耗材技术规格或主要参数	拟投标耗材技术规格或主要参数	技术参数是否完全符合要求	不能满足耗材技术规格或主要参数的偏离说明

三、不能满足耗材技术规格或主要参数的偏离说明的证明材料（如有）（技术白皮书或技术参数表、彩页完整提供并对应参数符合表所填内容） 我公司自愿参加此次市场调研活动，并按要求提交完整的文件。现我方郑重承诺以下内容，并负法律责任: 1. 我方保证提交的内容及相关材料完全真实，若存在虚假，我方愿意接受贵单位的相应处理。 2.我方同意贵单位对参加调研的所有文件进行综合参考，对于结果不作任何解释。 3.我方承诺因参加此次调研活动产生的所有费用自行承担。 法定代表人或被授权人（签字或盖章）: 供应商名称(盖公章): 年     月     日