胸主动脉覆膜支架

1.血管内输送与定位

输送过程：

覆膜支架通过专门的输送系统（如导管）被送入体内。输送系统通常包括一根细长的导管和一个推送器。

导管的前端被插入到患者的股动脉或其他大血管中，然后通过血管通路逐步推进到胸主动脉的病变部位。

定位：

在输送过程中，医生会借助影像学技术（如X光透视、CT血管造影等）实时观察导管的位置。

支架的定位装置（如标记环或放射性标记点）会显示在影像上，帮助医生精确地将支架定位到病变部位。

2.支架释放与展开

释放机制：

当导管到达预定位置后，医生通过推送器将覆膜支架从导管中推出。

由于支架采用记忆合金材料（如镍钛合金），在释放后会自动恢复其预设的形状。

展开过程：

支架在血管内展开后，其金属支架部分会紧密贴合血管壁，同时覆膜部分会覆盖在病变部位。

支架的展开过程是通过其自身的弹性恢复力实现的，通常不需要额外的外力。

3.血流阻断与通道重建

阻断血流：

覆膜支架的覆膜部分能够紧密贴合血管壁，形成一个密封的屏障，阻断血流进入病变部位（如主动脉夹层的假腔或动脉瘤腔）。

这样可以防止病变部位进一步扩张或破裂，减少出血风险。

重建血流通道：

支架的金属支撑结构保持血管腔的通畅，确保血流能够顺利通过支架内部，流向远端的器官和组织。

这有助于恢复正常的血流动力学，改善远端器官的供血。

4.病变部位的愈合

内皮化：

支架释放后，血管壁会逐渐与支架表面发生反应，形成一层内皮细胞覆盖层。

这个过程称为内皮化，通常需要数周到数月的时间。

内皮化有助于减少血栓形成的风险，并进一步稳定支架与血管壁的结合。

组织整合：

随着时间的推移，血管壁的组织会逐渐整合到支架的金属结构中，形成一个稳定的修复结构。

这种组织整合有助于长期维持支架的稳定性和功能性。

5.分支血管的保护（可选）

分支设计：

对于一些复杂的病变，如累及主动脉弓的病变，覆膜支架可能设计有分支结构。

分支结构可以是预成型的分支管，也可以是通过特殊设计的开口或窗口，用于保留重要分支血管的血流。

血流保护：

分支结构确保血流能够继续流向分支血管，避免因支架覆盖而导致分支血管闭塞。

这对于维持重要器官（如脑部、上肢等）的血液供应至关重要。

1.金属支架

材料：

通常采用镍钛合金（NiTi）或钴铬合金（CoCr）等记忆合金材料。

镍钛合金具有良好的形状记忆效应和超弹性，能够在血管内恢复其预设形状，同时对血管壁的损伤较小。

钴铬合金则具有较高的强度和耐腐蚀性，能够提供更好的支撑力。

结构设计：

支架通常呈圆柱形或锥形，以适应不同部位的血管解剖形态。

表面可能设计有多个小孔或开口，用于改善血流动力学性能，减少对血管壁的压迫。

功能：

提供机械支撑，防止血管壁的进一步扩张或塌陷。

作为覆膜的支撑结构，确保覆膜能够紧密贴合血管壁。

2.覆膜材料

材料：

主要采用聚酯（PET）或聚四氟乙烯（ePTFE）。

聚酯材料具有良好的生物相容性和组织相容性，能够与血管壁形成良好的愈合界面。

聚四氟乙烯则具有优异的抗血栓性和耐久性，能够有效防止血液渗漏。

结构设计：

覆膜通常覆盖在金属支架的外表面，形成一个密封的腔体。

覆膜的厚度和孔隙率可以根据具体需求进行调整，以平衡血液阻隔效果和组织相容性。

功能：

阻断血流进入病变部位（如主动脉夹层的假腔或动脉瘤腔），防止病变进一步恶化。

促进血管壁与支架之间的愈合，形成稳定的内皮化层。

3.输送系统

组成：

包括导管、推送器和定位装置。

导管用于将支架输送到病变部位，推送器用于将支架从导管中推出并释放。

定位装置（如标记环或放射性标记点）用于在术中精确定位支架的位置。

功能：

确保支架能够准确、安全地输送到病变部位，并在合适的位置释放。

通过微创手术的方式，减少患者的创伤。

4.分支结构（可选）

设计：

部分覆膜支架可能设计有分支结构，用于保留重要分支血管的血流。

分支结构可以是预成型的分支管，也可以是通过特殊设计的开口或窗口。

功能：

保持分支血管的通畅，避免因支架覆盖而导致分支血管闭塞。

适用于复杂的病变，如累及主动脉弓的病变。

5.连接和固定装置

设计：

支架的两端可能设计有特殊的连接装置，如倒钩或缝线，用于固定支架。

倒钩可以刺入血管壁，提供额外的固定力。

功能：

确保支架在血管内稳定固定，防止移位。

提高手术的成功率和长期效果。

优势

微创手术创伤小：通过血管穿刺或小切口将支架送入病变部位，避免了传统开胸手术的大切口和广泛组织损伤，减少了术后疼痛和恢复时间。

术后恢复快：由于创伤小，患者术后恢复较快，住院时间相对较短，能够更早地恢复正常生活和工作。

并发症风险低：相比传统开胸手术，胸主动脉覆膜支架腔内修复术（TEVAR）的并发症发生率较低，如降低了感染风险、减少了对心肺功能的影响等。

适应症广泛：适用于多种胸主动脉疾病，包括胸主动脉夹层、胸主动脉瘤等，尤其对于一些高危患者，如合并严重心肺功能不全、高龄等，手术耐受性更好。

促进主动脉重塑：TEVAR术后可发生真腔扩大、假腔缩小、假腔血栓化并最终闭塞的形态学改变，这一过程称为主动脉重塑，有助于巩固脆弱的血管壁，降低主动脉发生瘤样扩张及破裂的风险。

技术不断进步：随着技术的发展，新一代的分支型支架等产品不断涌现，如心脉医疗的Cratos®分支型支架，其在输送系统方面实现多项突破性创新，进一步提升了手术的精准度和安全性。

局限性

对解剖条件要求高：支架的释放和贴合效果受血管解剖形态的影响较大，如主动脉弓的形态、分支血管的位置等，对于一些复杂的解剖结构，可能难以达到理想的治疗效果。

存在内漏风险：尽管技术不断改进，但仍存在一定比例的内漏发生率，内漏可能导致血流继续进入病变部位，影响治疗效果。

长期随访问题：在长期随访中，可能出现一些迟发性并发症，如远端瘤样扩张、支架源性新发破口（D-SINE）等，需要密切监测和及时处理。

部分复杂病变处理困难：对于累及主动脉弓部三分支的复杂病变，目前的覆膜支架技术仍存在挑战，虽然有如PETTICOAT技术等辅助手段，但完全腔内化精准重建弓上三分支仍是全球血管外科领域的技术难题。

费用较高：覆膜支架及相关手术费用相对较高，可能给患者带来一定的经济负担。

术前注意事项

充分评估：术前需对患者进行全面的身体检查和各项检验，包括CTA或MRA检查，以评估主动脉病变的解剖结构，选择合适的支架型号。

抗凝治疗：术前应先行抗凝治疗，以预防血栓的形成。

皮肤准备：清除手术部位的皮肤和毛发，并使用无菌覆盖物遮盖，以防止外来感染。

血压和心率控制：手术过程中需要严格控制体内的血压和心率，并根据病情进行必要的药物治疗。

术中注意事项

导丝和导管操作：在操作过程中如遇到阻力，不可强行推送导丝或输送系统，尤其是在血管狭窄、血栓、钙化等情况时。

支架位置确认：在释放支架前，需反复确认支架的位置，确保支架覆膜近端标记释放时应在左锁骨下动脉开口以远的锚定区内，远端固定在夹层破口以远的真腔内。

支架释放技巧：透视监测下，固定传输系统的支撑器导管尾端，撤传输系统的鞘管释放支架。释放过程中要确保支架位置准确无误，避免覆盖重要血管开口。

避免脊髓损伤：尽量避免将支架放置于胸腰段（胸8至腰2水平），以降低脊髓缺血的风险。

术后注意事项

密切监测：术后需在监护病房监测24~48小时，观察患者的一般情况、呼吸、心率、血压和尿量等。

抗生素使用：常规静脉使用抗生素4~6天，再改用口服抗生素1周。

并发症观察：术后需密切观察有无内漏、支架移位、脊髓损伤等并发症。

生活方式调整：遵循医生的指示，按时服用药物，并注意生活方式的调整，如合理饮食、适当运动等。

长期随访

定期复查：术后需要定期进行影像学检查，如CT、MRI等，监测支架的位置、贴合情况以及有无内漏等。

关注症状：若出现异常症状，如持续性疼痛、肢体麻木等，应及时就医。

1.胸主动脉夹层

适应症：

对于急性B型主动脉夹层（Stanford B型），如果患者出现持续性疼痛、器官缺血、主动脉扩张或夹层破裂风险，可考虑使用胸主动脉覆膜支架进行腔内修复。

对于慢性B型主动脉夹层，若夹层假腔持续增大或出现并发症，也可采用覆膜支架治疗。

手术方法：

通过血管穿刺或小切口将覆膜支架送入病变部位，释放支架后，覆膜部分阻断血流进入假腔，金属支架支撑真腔，恢复血流。

2.胸主动脉瘤

适应症：

对于胸主动脉瘤，当瘤体直径≥6 cm时，可考虑使用覆膜支架进行腔内修复。

对于一些高危患者（如合并严重心肺功能不全、高龄等），覆膜支架手术耐受性更好。

手术方法：

根据主动脉瘤的位置和形态，选择合适的覆膜支架，通过微创手术将其放置在病变部位，阻断血流进入瘤体，防止瘤体进一步扩张或破裂。

3.复杂病变的处理

分支型支架的应用：

对于累及主动脉弓部的复杂病变，如弓上三分支受累，新一代分支型覆膜支架（如心脉医疗的Cratos®分支型支架）可更好地保留分支血管的血流。

这些分支型支架通过特殊设计的分支结构，确保重要分支血管的通畅，减少术后并发症。

4.临床指南与专家共识

2022 ACC/AHA指南：

指南建议，对于解剖结构合适的胸主动脉瘤或夹层患者，覆膜支架腔内修复是一种合理的选择。

对于急性B型主动脉夹层，若患者有高危特征（如破裂风险、器官缺血等），优先考虑覆膜支架治疗。

多学科团队的重要性：

指南强调，覆膜支架手术应在拥有经验丰富的多学科主动脉团队的中心进行，以提高手术成功率和患者预后。

5.术后管理与随访

术后监测：

术后需要定期进行影像学检查（如CT、MRI等），监测支架的位置、贴合情况以及有无内漏。

对于术后可能出现的迟发性并发症（如远端瘤样扩张、支架源性新发破口等），需密切监测并及时处理。

长期随访：

患者需长期随访，定期评估主动脉的形态和功能，以及支架的长期效果。

1.神经系统并发症

脑卒中：TEVAR手术中脑卒中的发生率在1.2%到8.2%之间。这可能由主动脉弓和大血管的操作导致的栓塞引起，尤其是在急性主动脉夹层或主动脉弓部有大量动脉粥样硬化斑块的患者中风险更高。

脊髓缺血：尽管TEVAR相较于开放手术显著降低了脊髓缺血（如截瘫）的风险，但在某些情况下，如覆盖过多的肋间动脉，仍可能发生。

2.内漏

内漏是TEVAR术后常见的并发症之一，包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型内漏。内漏可能导致血流继续进入病变部位，影响治疗效果，需要进一步干预。

3.支架相关问题

支架移位或错误部署：支架可能在术后发生移位或未正确部署，这可能需要进一步的介入治疗。

支架塌陷：这是一种罕见但严重的并发症，多发生在年轻患者中，尤其是因创伤性主动脉夹层接受治疗的患者。

4.血管通路和器械输送相关损伤

血管通路并发症包括动脉夹层、破裂、穿孔和远端血栓栓塞。这些并发症可能需要紧急开放手术修复。

器械输送过程中可能损伤血管，导致严重的出血或器官缺血。

5.肾功能损伤

急性肾损伤（AKI）是TEVAR术后常见的并发症，发生率在1%到34%之间。这可能与患者本身存在高血压或慢性肾功能不全有关，此外，造影剂的使用也可能增加AKI的风险。

6.其他并发症

逆行性夹层：在TEVAR术后，逆行性夹层可能在数小时甚至一个月内发生，这是一种可能危及生命的情况。

主动脉相关并发症：如主动脉食管瘘或主动脉支气管瘘等罕见但严重的并发症。